BN22548478 09-03-2022 00:06:29

ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM (PERAK) 2004

[Seksyen 16]
PERMOHONAN UNTUK KEBENARAN BERKAHWIN

ARAHAN
Sila lengkapkan borang dengan "HURUF BESAR".

A. MAKLUMAT PEMOHON PEREMPUAN

1. Nama : NUR NATASYA SOFIYA BINTI HISHAMMUDDIN

2. No. Kad Pengenalan/Pasport : 980610086742

3. No. Kad Pengenalan Lama : 4. No.Tentera/Polis :

5. Tarikh Lahir : 10-06-1998 6. Umur : 23 TAHUN 7. Bangsa : MELAYU

9. Pendidikan Tertinggi : SARJANA MUDA DENGAN

8. Warganegara : MALAYSIA
KEPUJIAN

10. Pekerjaan : 11. Pendapatan :

12. Alamat mengikut Kad Pengenalan/Pasport : NO 17, HALA CHEPOR 14, TAMAN CHEPOR RAYA, 31200,
CHEMOR, PERAK, 31200 CHEMOR KINTA, PERAK

13. Alamat Tempat Tinggal Terkini : NO 17, HALA CHEPOR 14,, TAMAN CHEPOR RAYA,, 31200, CHEMOR,
PERAK, 31200 CHEMOR KINTA, PERAK

14. No. Telefon (Bimbit/Rumah) : 0125920039 15. E-Mel : natasyasofiya@gmail.com

16. Alamat Tempat Kerja :

17. No. Telefon Tempat Kerja : 18. Tarikh Masuk Islam (Jika Berkenaan) :

B. MAKLUMAT PASANGAN

1. Nama : MUHAMMAD BAIHAQI BIN BADRON SAIDI

2. No. Kad Pengenalan/Pasport : 980921085245

3. No. Kad Pengenalan Lama : 4. No.Tentera/Polis :

5. Tarikh Lahir : 21-09-1998 6. Umur : 23 TAHUN 7. Bangsa : MELAYU

9. Pendidikan Tertinggi : SARJANA MUDA DENGAN

8. Warganegara : MALAYSIA
KEPUJIAN

10. Pekerjaan : JURUTERA 11. Pendapatan : RM 2,500.00

12. Alamat mengikut Kad Pengenalan/Pasport : NO 2, TAMAN MURNI, 36800 KAMPONG GAJAH, PERAK, 36800
KAMPONG GAJAH PERAK TENGAH, PERAK

13. Alamat Tempat Tinggal Terkini : NO 19, HALA CHEPOR 14, TAMAN CHEPOR RAYA, 31200, CHEMOR, PERAK,
31200 CHEMOR KINTA, PERAK

14. No. Telefon (Bimbit/Rumah) : 0175485569 15. E-Mel : mdbaihaqi.mr@gmail.com

16. Alamat Tempat Kerja : CARSEM (M) SDN. BHD. NO 52986, JALAN JELAPANG,, KAWASAN PERINDUSTRIAN
TAMAN MERU,, 30020, IPOH, PERAK, 30020 IPOH PERAK

17. No. Telefon Tempat Kerja : 05-5262333 18. Tarikh Masuk Islam (Jika Berkenaan) :

1
 BN22548478 09-03-2022 00:06:29

C. MAKLUMAT CADANGAN MAJLIS AKAD NIKAH

1. Tarikh Akad Nikah : 10-06-2022

2. Alamat Penuh Tempat Akad Nikah : NO 195, JALAN DR NAZRIN SHAH,, JALAN GOPENG, KG SUNGAI
RAPAT,30250, IPOH, PERAK,30250 IPOH PERAK

3. Mas Kahwin : RM 101

4. Pemberian : RANTAI TANGAN

D. MAKLUMAT WALI (Diisi Oleh Pemohon Perempuan Sahaja)

1. Nama : HISHAMMUDDIN BIN MOHD DAUD

2. No. Kad Pengenalan/Pasport : 690724085515

3. Tarikh Lahir : 24-07-1969

4. Alamat Tempat Tinggal : NO 17, HALA CHEPOR 14,, TAMAN CHEPOR RAYA,,31200, CHEMOR, PERAK,31200
CHEMOR PERAK

5. Hubungan Wali Dengan Pemohon : BAPA KANDUNG

6. Tarikh Nikah Ibu Bapa : 24/12/1993

7. Persetujuan dan Pengakuan Wali:

Saya dengan ini sesungguhnya bersetuju terhadap perkahwinan yang dicadangkan ini dan saya sesungguhnya
mengaku bahawa segala maklumat yang terkandung di Bahagian D adalah benar dan sekiranya maklumat ini palsu,
maka saya boleh didakwa dan disabitkan di bawah seksyen 38 Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Perak)
2004.

Tarikh : ................................. ..............................................

(Tandatangan Wali)

2
 BN22548478 09-03-2022 00:06:29

E. PENGAKUAN DAN IKRAR PEMOHON

1. Saya dengan ini sesungguhnya mengaku bahawa saya ialah seorang yang berstatus DARA

2. No. Surat Perakuan Cerai Bagi Duda/Janda (Jika berkaitan) :

Tarikh Cerai :

No. sijil Kematian :

Tarikh Kematian :

3. Saya mengaku bahawa segala maklumat dan keterangan yang terkandung dalam borang ini adalah benar dan
sekiranya palsu, maka saya telah melakukan suatu kesalahan dan boleh disabitkan di bawah seksyen 38 Enakmen
Undang-Undang Keluarga Islam (Perak) 2004.

Tarikh : ................................. ..............................................

(Tandatangan Pemohon)

Di hadapan saya :

..............................................

(Tandatangan, Cap Nama dan Jawatan

Pendaftar/Penolong Pendaftar/Jurunikah)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Permohonan ini : LULUS / TIDAK LULUS

Catatan :

Tarikh : ................................. ..............................................

(Tandatangan, Cap Nama dan Jawatan

Ketua Pendaftar/Pendaftar)

3
SULIT BN22548478 09-03-2022 00:06:29

JABATAN AGAMA ISLAM NEGERI

PEMAKLUMAN KEPUTUSAN UJIAN SARINGAN HIV

BAHAGIAN 1 : (DIISI OLEH BAKAL PENGANTIN)

Saya NUR NATASYA SOFIYA BINTI HISHAMMUDDIN, alamat NO 17, HALA CHEPOR 14,, TAMAN CHEPOR
RAYA,, 31200, CHEMOR, PERAK, 31200 CHEMOR KINTA, PERAK, no. Kad Pengenalan / no. Pasport
980610086742, no telefon 0125920039 dengan ini bersetuju secara sedar dan tanpa sebarang paksaan
memaklumkan keputusan Ujian Saringan HIV* kepada Pendaftar Perkahwinan, Perceraian dan Ruju' Daerah/
Negeri di mana saya mengemukakan permohonan kebenaran berkahwin.

Tarikh
Tandatangan Bakal Pengantin

*Pemohon diminta melampirkan Keputusan Ujian Saringan HIV Pra Perkahwinan Kementerian Kesihatan Malaysia.

BAHAGIAN 2 : (DILENGKAPKAN OLEH PENDAFTAR NCR - UNTUK KES TERTENTU SAHAJA)

Pejabat Pentadbiran Agama Islam Daerah :
Saya telah menjalankan khidmat nasihat dan
NUR NATASYA SOFIYA BINTI HISHAMMUDDIN membuat keputusan untuk :

Meneruskan Perkahwinan Tidak Meneruskan Perkahwinan

Tarikh
Tandatangan Nama & Cap Pendaftar /
Cap Rasmi Jabatan

**Catatan : Tandakan pada ruang yang disediakan.

 BN22548478 09-03-2022 00:06:29

SULIT BORANG KKM/HIV/SPP01/09 PIND.01/2020

NO. RUJUKAN : BN22548478

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN UJIAN SARINGAN HIV PRA PERKAHWINAN

BAHAGIAN 1 : (DIISI OLEH PEMOHON)

Saya NUR NATASYA SOFIYA BINTI HISHAMMUDDIN, Alamat NO 17, HALA CHEPOR 14,, TAMAN CHEPOR
RAYA,, 31200, CHEMOR, PERAK, 31200 CHEMOR KINTA, PERAK, No. Kad Pengenalan / No. Pasport
980610086742, No. Telefon 0125920039 dengan ini BERSETUJU/ TIDAK BERSETUJU secara sedar dan tanpa
sebarang paksaan untuk menjalani saringan HIV dan ujian-ujian lain yang berkaitan, memaklumkan keputusan
ujian saringan HIV kepada pasangan dan menjalani sesi kaunseling bersama pasangan sekiranya diperlukan.

Tarikh :
Tandatangan :
(Pemohon)

BAHAGIAN 2 : (DIISI OLEH PENGAMAL PERUBATAN KERAJAAN)

Klinik Kesihatan :

Saya, Pengamal Perubatan seperti yang dinyatakan di bawah dengan ini mengesahkan bahawa ujian saringan
HIV telah dilakukan terhadap Encik/Cik NUR NATASYA SOFIYA BINTI HISHAMMUDDIN di klinik ini dan
keputusannya adalah

Tarikh :
Tandatangan :
(Pengamal Perubatan)

Nama dan Cop Jawatan :

(Nota: Tempoh sah laku pengesahan ujian saringan HIV adalah selama 6 bulan dari tarikh ujian saringan dilakukan)
 BN22548478 09-03-2022 00:06:29

SULIT BORANG KKM/HIV/SPP01/09 PIND.01/2020

NO. RUJUKAN : BN22548478

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN UJIAN SARINGAN HIV PRA PERKAHWINAN

BAHAGIAN 1 : (DIISI OLEH PEMOHON)

Saya NUR NATASYA SOFIYA BINTI HISHAMMUDDIN, Alamat NO 17, HALA CHEPOR 14,, TAMAN CHEPOR
RAYA,, 31200, CHEMOR, PERAK, 31200 CHEMOR KINTA, PERAK, No. Kad Pengenalan / No. Pasport
980610086742, No. Telefon 0125920039 dengan ini BERSETUJU/ TIDAK BERSETUJU secara sedar dan tanpa
sebarang paksaan untuk menjalani saringan HIV dan ujian-ujian lain yang berkaitan, memaklumkan keputusan
ujian saringan HIV kepada pasangan dan menjalani sesi kaunseling bersama pasangan sekiranya diperlukan.

Tarikh :
Tandatangan :
(Pemohon)

BAHAGIAN 2 : (DIISI OLEH PENGAMAL PERUBATAN KERAJAAN)

Klinik Kesihatan :

Saya, Pengamal Perubatan seperti yang dinyatakan di bawah dengan ini mengesahkan bahawa ujian saringan
HIV telah dilakukan terhadap Encik/Cik NUR NATASYA SOFIYA BINTI HISHAMMUDDIN di klinik ini dan
keputusannya adalah

Tarikh :
Tandatangan :
(Pengamal Perubatan)

Nama dan Cop Jawatan :

(Nota: Tempoh sah laku pengesahan ujian saringan HIV adalah selama 6 bulan dari tarikh ujian saringan dilakukan)
 BN22548478 09-03-2022 00:06:29

JABATAN AGAMA ISLAM PERAK

WAKALAH WALI

ARAHAN
1. Sila lengkapkan borang dengan HURUF BESAR.
2. Potong mana-mana yang tidak berkenaan bagi yang bertanda *.

A. LAFAZ IZIN PEREMPUAN KEPADA WALI

Saya *No. Kad Pengenalan/Pasport

(Nama bakal pengantin perempuan)

dengan ini memberi izin kepada wali saya yang bernama

*No. Kad Pengenalan/Pasport
(Nama wali)

iaitu kepada saya

(Hubungan wali)

untuk menikahkan saya dengan

(Nama bakal pengantin lelaki)

*Nombor Kad Pengenalan/ Pasport dengan maskahwin sebanyak

RM *tunai/hutang.

Tarikh : ................................. ..............................................

Tandatangan Bakal Pengantin Perempuan

B. LAFAZ WAKALAH WALI (Hanya diisi sekiranya wali tidak mengakad nikahkan perempuan atau wali tidak hadir semasa majlis akad nikah)

Saya *No. Kad Pengenalan/Pasport

(Nama wali)

adalah kepada
(Hubungan wali dengan pengantin perempuan)

*No. Kad Pengenalan/ Pasport

(Nama bakal pengantin perempuan)

dengan ini mewakilkan kepada

*No. Kad Pengenalan/ Pasport

(Nama penerima wakalah)

untuk mengakadnikahkannya dengan

*No. Kad Pengenalan/ Pasport

(Nama bakal pengantin lelaki)
dengan mas kahwin sebanyak
RM tunai/hutang*.

Tarikh : ................................. ..............................................

Tandatangan Wali
 BN22548478 09-03-2022 00:06:29

C. SAKSI WAKALAH (Hanya diisi sekiranya maklumat di ruangan B diisi)

Saksi 1
1. Nama:
2. No. Kad Pengenalan/Pasport:
3. Alamat:

Tarikh : ................................. ..............................................

Tandatangan Saksi 1

Saksi 2
1. Nama:
2. No. Kad Pengenalan/Pasport:
3. Alamat:

Tarikh : ................................. ..............................................

Tandatangan Saksi 2

CATATAN PENDAFTAR/PENOLONG PENDAFTAR/JURUNIKAH

Saya mengesahkan bahawa wali telah berlafaz wakalah di hadapan saya dan dua orang saksi.

Tarikh :
................................. ..............................................
(Tandatangan, Cap Nama dan Jawatan)
 BN22548478 09-03-2022 00:06:29

JABATAN AGAMA ISLAM PERAK

PENGESAHAN TANDATANGAN WALI

BAHAGIAN INI HENDAKLAH DIISI OLEH WALI

Saya
(Nama Wali)

No.K/P Baru/Pasport: beralamat

Adalah Wali kepada (Nama):

(Nama Bakal Pengantin)

No.K/P Baru/Pasport: dengan ini

sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa saya telah menurunkan tandatangan pada
'Permohonan Untuk Kebenaran Berkahwin' di hadapan * Pendaftar / Penolong Pendaftar
Perkahwinan, Perceraian dan Ruju' Orang Islam pada hari ini.
BAHAGIAN INI HENDAKLAH DIISI OLEH * PENDAFTAR/ PENOLONG PENDAFTAR

Saya (Nama)
(Nama Pendaftar Kanan/Pendaftar/Penolong Pendaftar)

No.K/P Baru/Pasport: dengan ini

mengesahkan bahawa Wali (seperti nama di atas) telah menurunkan tandatangannya pada
'Borang 1' di hadapan saya.

......................................................
Tandatangan
Pendaftar Kanan/ Pendaftar/Penolong Pendaftar
Perkahwinan, Perceraian dan Ruju' Orang Islam
dan Cop Rasmi :

Tarikh:................................M.
.................................H.

Peringatan:
* - Potong mana-mana yang tidak berkenaan
- Pengesahan ini hendaklah dibuat dihadapan Pendaftar Kanan/ Pendaftar/Penolong Pendaftar di
mana wali berkenaan bermastautin.
 BN22548478 09-03-2022 00:06:29

JABATAN AGAMA ISLAM PERAK

BORANG TERTIB SUSUNAN WALI

Nama Pemohon : NUR NATASYA SOFIYA BINTI HISHAMMUDDIN

No. Kad Pengenalan/ Pasport : 980610086742

BIL. TERTIB SUSUNAN WALI KETERANGAN/ CATATAN

1 BAPA KANDUNG

2 DATUK (BAPA KEPADA BAPA) DAN KE ATAS

3 SAUDARA LELAKI SEIBU SEBAPA (Abang / adik kandung)

4 SAUDARA LELAKI SEBAPA

5 ANAK SAUDARA LELAKI SEIBU SEBAPA (Anak Saudara)

6 ANAK LELAKI SAUDARA LELAKI SEBAPA (Anak Saudara)

7 ANAK LELAKI KEPADA ANAK SAUDARA LELAKI SEIBU SEBAPA KE BAWAH

8 ANAK LELAKI KEPADA ANAK SAUDARA LELAKI SEBAPA KE BAWAH

9 BAPA SAUDARA SEBELAH BAPA SEIBU SEBAPA

10 BAPA SAUDARA SEBELAH BAPA SEBAPA

11 ANAK LELAKI BAPA SAUDARA SEBELAH BAPA SEIBU SEBAPA (SEPUPU)

12 ANAK LELAKI BAPA SAUDARA SEBELAH BAPA SEBAPA (SEPUPU)

13 ANAK SEPUPU SEIBU SEBAPA KE BAWAH

14 ANAK SEPUPU SEBAPA KE BAWAH

15 BAPA SAUDARA BAPA SEBELAH BAPA SEIBU SEBAPA (DATUK SAUDARA)

16 BAPA SAUDARA BAPA SEBELAH BAPA SEBAPA (DATUK SAUDARA)

17 ANAK LELAKI DATUK SAUDARA SEIBU SEBAPA

18 ANAK LELAKI DATUK SAUDARA SEBAPA

19 ANAK LELAKI KEPADA ANAK LELAKI DATUK SAUDARA SEIBU SEBAPA KE BAWAH

20 ANAK LELAKI KEPADA ANAK LELAKI DATUK SAUDARA SEBAPA KE BAWAH

21 BAPA SAUDARA DATUK SEIBU SEBAPA (MOYANG SAUDARA)

22 BAPA SAUDARA DATUK SEBAPA (MOYANG SAUDARA)

23 ANAK LELAKI MOYANG SAUDARA SEIBU SEBAPA

24 ANAK LELAKI MOYANG SAUDARA SEBAPA

25 ANAK LELAKI KEPADA ANAK LELAKI MOYANG SAUDARA SEIBU SEBAPA

26 ANAK LELAKI KEPADA ANAK LELAKI MOYANG SAUDARA SEBAPA

27 WALI RAJA / WALI SULTAN

Disemak dan disahkan oleh ,

Nama Wali :

No. Kad Pengenalan/ Pasport : Tandatangan Pendaftar/ Penolong Pendaftar

Perkahwinan, Perceraian dan Ruju'
dan Cop Rasmi

Tarikh:
 BN22548478 09-03-2022 00:06:29

PERINGATAN : -

1. Borang Permohonan untuk Kebenaran Berkahwin hendaklah dicetak sebanyak 2 salinan.

2. Pastikan Permohonan untuk Kebenaran Berkahwin lengkap Bersama dokumen sokongan seperti
di senarai semak permohonan.

3. Permohonan untuk Kebenaran Berkahwin yang telah lengkap perlu dikemukakan kepada
Pendaftar/Penolong Pendaftar Perkahwinan, Perceraian dan Rujuk seperti berikut:

SOKONGAN KELULUSAN
PENOLONG PENDAFTAR
NEGERI
PENDAFTAR (Di Jabatan Agama /
(Di Kariah Masjid) Pejabat Agama)
Negeri Sembilan Perlu Perlu
Melaka Perlu Perlu
Perlis Perlu Perlu
Kedah Perlu Perlu
Perak Perlu Perlu
Wilayah Persekutuan Perlu Perlu
Johor Tidak Perlu Perlu
Selangor Perlu Perlu

4. Kadar bayaran kebenaran berkahwin dan Surat Perakuan Nikah:

Kebenaran Berkahwin Dalam Kebenaran Berkahwin Luar

NEGERI
Kariah / Surat Perakuan Nikah Kariah
Negeri Sembilan RM10.00 / RM30.00 RM10.00
Melaka RM10.00 / RM30.00 RM10.00
Perlis RM5.00 / RM15.00 RM5.00
Kedah RM10.00 / RM30.00 RM10.00
Perak RM5.00 / RM15.00 RM5.00
Wilayah Persekutuan RM5.00 / RM20.00 RM5.00
Johor RM20.00 / RM20.00 RM15.00
RM20.00 (warganegara),
RM40.00 (bukan warganegara) / RM20.00 (warganegara),
Selangor
RM40.00 (warganegara), RM40.00 (bukan warganegara)
RM80.00 (bukan warganegara)

5. Pindaan status agama kepada Islam di dalam MyKad hendaklah dibuat jika pemohon adalah
saudara baharu.

6. Pemohon bawah umur lelaki dan perempuan hendaklah menghadiri sesi rundingcara kekeluargaan
di bawah seksyen 8A(8) di Pejabat Agama Islam Daerah selepas mendapat perintah kebenaran
mahkamah (terpakai di Negeri Selangor sahaja).

7. Salinan kad pengenalan saksi nikah hendaklah diserahkan kepada PPNCR sebelum majlis akad
nikah dijalankan.

8. Bagi kes poligami, pemohon perlu hadir ke Pejabat Agama Islam Daerah terlebih dahulu bagi
mendapatkan surat iringan Pendaftar Pejabat Agama Islan Daerah sebelum mengemukakan
permohonan ke Mahkamah Syariah. Selepas mendapat perintah mahkamah syariah, pemohon
hendaklah hadir ke Pejabat Agama Islam Daerah semula untuk kebenaran berkahwin

9. Dokumen asal hendaklah dibawa semasa berurusan di PAID.

10. Permohonan lengkap sahaja akan diproses.