Jalan MH. Thamrin No.

14, Jakarta Pusat 10350

Telepon 021-3905889 / 3907911
Laman : bawaslu.go.id

Nomor : 244/KP.07.02/DI/08/2022
Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Pembuatan Kartu Suami/Kartu Istri
Pegawai Negeri Sipil.

Kepada Yth.
1. Kepala Sekretariat Bawaslu/Panwaslih Provinsi Seluruh Indonesia; dan
2. Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi Kabupaten/Kota
Seluruh Indonesia.
di –
Tempat

Sehubungan dengan kebutuhan pembuatan Kartu Suami dan/atau Kartu Istri bagi Pegawai
Negeri Sipil dalam rangka tertib administrasi kepegawaian di Lingkungan Sekretariat
Bawaslu/Panwaslih Provinsi dan Sekretariat Bawaslu Kabupaten/Kota di Seluruh Indonesia,
bersama ini disampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Bagi PNS Organik Bawaslu yang akan mengajukan pembuatan Kartu Suami dan/atau Kartu
Istri bagi Pegawai Negeri Sipil agar melengkapi berkas sebagai berikut:
a. Surat Keputusan Pengangkatan CPNS;
b. Surat Keputusan Pengangkatan PNS;
c. Akta Nikah/Buku Nikah (legalisasi);
d. Laporan Perkawinan Pertama; dan
e. Pas Foto berwarna 2 x 3 (2 lembar).
2. Masing-masing Kepala Sekretariat agar melakukan inventarisasi usulan permohonan
pembuatan kartu suami dan/atau kartu istri sebagaimana dimaksud angka 1;
3. Usulan pembuatan kartu suami dan/atau kartu istri disampaikan kepada Kepala Biro SDM dan
Umum melalui email sdm.kp@bawaslu.go.id dengan subject Permohonan Pembuatan
Karis/Karsu dengan batas akhir sebagaimana terlampir. Untuk informasi lebih lanjut dapat
menghubungi contact person Malini Simarmata (085212364678) dan Ricki Yohanes
(082110288810);
4. Pengajuan Pengusulan pembuatan kartu suami dan/atau kartu istri akan dibuat dalam 3
periode (periode terlampir) dan diajukan ke Badan Kepegawaian Negara setiap akhir bulan
setiap periodenya.; dan
5. Format Laporan Perkawinan Pertama dapat diunduh pada tautan berikut:
https://bit.ly/TemplateFormatLaporanPerkawinanPertama.

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan.

Deputi Bidang Administrasi,

Ferdinand Eskol Tiar Sirait

Tembusan:
Sekretaris Jenderal

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran Surat Kepala Biro Administrasi
Nomor : 244/KP.07.02/DI/08/2022
Tangga : 18 Agustus 2022

Periode Pengajuan Karis/Karsu PNS

Di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum

NO. SATUAN KERJA PERIODE BATAS AKHIR

1 Sekretariat Panwaslih Provinsi Aceh
2 Sekretariat Bawaslu Provinsi Sumatera
Utara
3 Sekretariat Bawaslu Provinsi Sumatera
Barat
4 Sekretariat Bawaslu Provinsi Riau
5 Sekretariat Bawaslu Provinsi Jambi Periode I (September
15 September 2022
6 Sekretariat Bawaslu Kepulauan Riau 2022)
7 Sekretariat Bawaslu Provinsi Bengkulu
8 Sekretariat Bawaslu Provinsi Sumatera
Selatan
9 Sekretariat Bawaslu Provinsi Kepulauan
Bangka Belitung
10 Sekretariat Bawaslu Provinsi Lampung
11 Sekretariat Bawaslu Provinsi Banten
12 Sekretariat Bawaslu Provinsi DKI Jakarta
13 Sekretariat Bawaslu Provinsi Jawa Barat
14 Sekretariat Bawaslu Provinsi Jawa
Tengah
15 Sekretariat Bawaslu Provinsi D.I.
Periode II (November
Yogyakarta 15 November 2022
2022)
16 Sekretariat Bawaslu Provinsi Jawa Timur
17 Sekretariat Bawaslu Provinsi Bali
18 Sekretariat Bawaslu Provinsi Nusa
Tenggara Barat
19 Sekretariat Bawaslu Provinsi Nusa
Tenggara Timur
20 Sekretariat Bawaslu Provinsi Kalimantan
Barat
21 Sekretariat Bawaslu Provinsi Kalimantan
Tengah
22 Sekretariat Bawaslu Provinsi Kalimantan
Selatan
23 Sekretariat Bawaslu Provinsi Kalimantan
Timur
24 Sekretariat Bawaslu Provinsi Kalimantan
Utara
25 Sekretariat Bawaslu Provinsi Sulawesi
Barat
26 Sekretariat Bawaslu Provinsi Sulawesi Periode III (Desember
15 Desember 2022
Selatan 2022)
27 Sekretariat Bawaslu Provinsi Sulawesi
Tenggara
28 Sekretariat Bawaslu Provinsi Sulawesi
Tengah
29 Sekretariat Bawaslu Provinsi Gorontalo
30 Sekretariat Bawaslu Provinsi Sulawesi
Utara
31 Sekretariat Bawaslu Provinsi Maluku
Utara
32 Sekretariat Bawaslu Provinsi Maluku
33 Sekretariat Bawaslu Provinsi Papua Barat
34 Sekretariat Bawaslu Provinsi Papua

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
Yang Bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a :
2. N I P /Nomor Identitas Pegawai :
3. Pangkat / Gol. Ruang :
4. Jabatan / Pekerjaaan :
5. Satuan Organisasi :
6. I n s t a n s i :
7. Tempat dan Tanggal Lahir :
8. Jenis Kelamin :
9. A g a m a :
10. A l a m a t :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada Tanggal :
b. Bertempat :

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan pria / Wanita sebagaimana tersebut
di bawah ini :
1. N a m a :
2. N I P /Nomor identitas Pegawai :
3. Pangkat / Gol. Ruang :
4. Jabatan / Pekerjaaan :
5. Satuan Organisasi :
6. I n s t a n s i :
7. Tempat dan Tanggal Lahir :
8. Jenis Kelamin :
9. A g a m a :
10. A l a m a t :

Demikian Laporan Perkawinan ini saya buat guna penerbitan Kartu Isteri / Suami dan
atasnya disampaikan terima kasih.

MENGETAHUI : ......, ....................................20

KEPALA .................................... HORMAT SAYA,

......................................... ............................................
NIP. NIP.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a :
2. NIP/Nomor Identitas Pegawai :
3. Pangkat / Gol. Ruang :
4. Jabatan / Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Tempat dan Tanggal Lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. A g a m a :

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTERI / SUAMI

Tanda
Tangal Tanggal
No. Nama Alamat Tangan Ket.
Lahir Perkawinan
Isteri Suami

B. A N A K

Jenis Nama Ayah /

No. Nama Tanggal Lahir Ket.
Kelamin Ibu

MENGETAHUI : ……., ....................................20

KEPALA .................................... HORMAT SAYA,

............................................. ............................................
NIP. NIP.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)