PUSAT KEGITAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM)

“ROBIATUL ADAWIYAH”
MENYELENGGARAKAN :
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD), KB, KESETARAAN PAKET A, B, C / SETARA SD, SMP, SMA, TAMAN BACAAN MASYARAKAT (TBM),
KURSUS KOMPUTER, BAHASA INGGRIS DLL.
Izin Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta Nomor : 5684/-1.851./25/X/2010
Izin Notaris: H. Bambang Tristianto SH.MKn Nomor : 11/28/VII/2008. MENHUKAM Nomor : AHU-3587.AH.01.02.2008
N.P.W.P. Nomor : 02.387.592.5-045.000 – TERAKREDITASI A

Sekretariat : Jl. Sungai Tiram Rt. 001/06 Kel. Marunda Cilincing Kota Administrasi Jakarta Utara. Telp. 021 - 44851658 / 081382258098

FORMULIR PENDAFTARAN

PAKET A/ SD PAKET B/ SMP PAKET C/ SMA – IPA PAKET C/ SMA - IPS

I. BIODATA CALON SISWA :

1. Nama Lengkap Siswa : …………………………………………

2. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
4. Agama : …………………………………………
5. Nama Orang Tua
a) Ayah : …………………………………………
b) Ibu : …………………………………………
6. Pekerjaan Orang Tua
a) Ayah : …………………………………………
b) Ibu : …………………………………………
7. Alamat : …………………………………………
…………………………………………
……………………… Telp. ………….
8. Nomor Handphone : …………………………………………
9. No. Ijazah + SKHUN : …………………………………………
10. Tahun Ijazah Terakhir : …………………………………………

II. SYARAT – SYARAT PENDAFTARAN : Berdasarkan keterangan ini SAYA mohon agar
dapat diterima menjadi Peserta Ujian Kejar Paket
1. Fotokopi Ijazah Legalisir yang diserahkan : A/B/C Tahun Ajaran 20.…/20…. dan Bersedia
SD Sebanyak 2 Lembar melunasi Pembayaran tepat pada waktunya
SMP Sebanyak 2 Lembar (Sebelum Ujian). Dan Apabila Mengundurkan diri,
2. Pas Photo yang diserahkan : maka seluruh biaya yang telah dibayarkan menjadi
(Kemeja Putih, dan Background merah) Milik Lembaga PKBM Robiatul Adawiyah.
Jakarta, ……………………………
2X3 Sebanyak 5 Lembar
PESERTA
3X4 Sebanyak 7 Lembar
3. Fotokopi Identitas :
Akta Lahir Sebanyak 2 Lembar
KTP Sebanyak 2 Lembar (………………………………………………….…)
Kartu Keluarga Sebanyak 2 Lembar NAMA JELAS DAN TANDA TANGAN

Nama Siswa :
Program : Paket ….. / Setara ….. Tahun Ajaran : 20…. / 20….
No Biaya yang telah di bayar Besarnya Tanggal bayar Penerima
1 Formulir Pendaftaran Rp.
2 Angsuran I Rp.
3 Angsuran II Rp.
4 Angsuran III Rp.
5 Angsuran IV Rp.
Jumlah Rp.