YAYASAN TARBIYATUL WILDAN

SMK NIHAYATUL AMAL RAWAMERTA

TERAKREDITASI B
TEKNIK KOMPUTER DAN JARINGAN

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU No. Pendaftaran

SMK NIHAYATUL AMAL
TAHUN PELAJARAN 20___/ 20___

A. Identitas Calon Peserta Didik

1. NIK (NIK di Kartu Keluarga) :
2. Nama Siswa : ………………………………………………………...
3. Tempat Lahir : ………………………………………………………...
4. Tanggal Lahir : / / (Tanggal/Bulan/ Tahun)

5. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

6. NISN (Nomer Induk Siswa Nasional) :
7. Agama : Islam
8. Asal Sekolah : ………………………………………………………...
9. Apakah Penerima KIP/KKS/PKH : Ya Tidak
10. Anak ke-berapa :
11. Jumlah Saudara Kandung :
12. Program Peminatan : Teknik Komputer dan Jaringan
HAYATUL AMAL
B. Identitas Orang Tua / Wali
ERTA 1. Nama Orang Tua / Wali
Ayah : ………………………………………………………...
Ibu : ………………………………………………………...
2. Alamat Orang Tua / Wali
Jalan : ………………………………………………………...
Dusun : ………………………………………………………...
RT/RW : ………………………………………………………...
Desa : ………………………………………………………...
Kecamatan : ………………………………………………………...
Kode Pos : ………………………………………………………...
3. Pekerjaan Orang Tua / Wali
Ayah : ………………………………………………………...
Ibu : ………………………………………………………...
4. No. HP Orang tua / Wali : ………………………………………………………...

Mengetahui, Karawang, ……………. 20…

Orang Tua / Wali Siswa Calon Siswa, Panitia,

____________________ ____________________ __________________________

Catatan :
- Formulir ini di isi oleh siswa yang lulus dan akan melanjutkan sekolah
- Seluruh isian wajib diisi oleh siswa mendaftar
- Jika ada, sertakan Fotocopy sertifikat perlombaan yang pernah diikuti
- Jika penerima KIP/KKS/PKH, sertakan fotocopy kartu yang ada

Jln. Tanggul Irigasi Krajan I Desa Sukamerta Kecamatan Rawamerta Karawang 41382 smknihayatulamal89@gmail.com 0812-9587-433