PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 2 TIMANG GAJAH
Alamat : Jalan Takengon-Bireuen Desa Mekar Ayu Kecamatan Timang Gajah
e-mail : smpn2timanggajah@gmail.com NSS : 201060606048 NPSN : 10105165

REKAM KONSELING

I. IDENTITAS 1. Nama Siswa / Nama panggilan : ……………………………….

2. Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………….
3. Agama : ……………………………….
4. Anak ke dari sejumlah keluarga : ke……dari……bersaudara
5. Nama orang tua : Ayah : ………………….
Ibu : ………………….
6. Pekerjaan orang tua : Ayah : ………………….
Ibu : ………………….
7. Alamat orang tua : ……………………………….
……………………………….
……………………………….
Telepon : ………………….
8. Kelas : ………. th ..……………….
………. th ..……………….
………. th ..……………….
………. th ..……………….
9. No. Induk Sekolah / BP : ……………………………….

II. REKAM KONSELING

No. Hari / Tanggal Hasil Konseling Catatan Tanda Tangan

Penyuluh

No. Dok : MA-FR-BPK-09 Tgl. Terbit : 01-07-2007 No. Revisi : 00 Hal :1/1