Nama: Kelas:

ANGKET MASALAH
Pilihlah masalah-masalah yang anda rasakan di bawah ini sesuai dengan kenyataan yang ada pada
saat ini dengan cara melingkari angka di sebelah pernyataan yang menggambarkan masalah Anda.
I PRIBADI
A Apa Masalah Kesehatanmu
1 Sering sakit ketika di SD. 11 Sering, kurang / tidak dapat tidur
Merasa lelah dan tidak
2 sering sakit ketika di SMP. 12
bersemangat
Makanan kurang memenuhi syarat
3 jantung sering terasa berdebar-debar. 13
kesehatan
kurang makan sehingga sering merasa
4 Sering keluar keringat 14
lapar
5 Kesehatan sering terganggu 15 Sering merasa mengantuk
6 Pernah dioperasi 16 Penglihatan saya kurang
7 Merasa terlalu gemuk 17 pendengaran saya kurang
8 Merasa terlalu Kurus 18 Saya sering pusing / pening
9 Selalu kurang nafsu makan 19 Saya menderita gugup
10 Merasa kurang bahagia karena cacat 20 Kurang hawa segar
B Masalah Keadaan Kehidupan Ekonomi
21 uang saku saya tidak mencukupi 31 saya ingin mempunyai sendiri
kekurangan buku-buku karena tidak
22 32 penerangan lampu di rumah tidak cukup
mampu membeli
ayah sudah pensiun dan tidak bekerja
23 33 terpaksa sering menunggak membayar spp
lagi
ayah sudah meninggal dan ibu tidak selalu berjalan kaki ke sekolah sedang
24 34
bekerja lagi rumah jauh
terpaksa harus bekerja karena ekonomi orang tuaku tidak mempunyai
25 35
tidak cukup penghidupan tetap
orang tua tidak bekerja sehingga harus
26 36 uang sekolahku terlalu tinggi
bekerja
banyak adik yang masih menjadi
27 37 tidak ada uang untuk membeli pakaian
tanggungan orang tua
tidak tahu bagaimana cara menambah
28 38 ibuku harus bekerja untuk biaya sekolahku
biaya sekolah
29 saya sering pinjam uang 39 mengharapkan mendapat beasiswa
tidak melanjutkan sekolah karena soal ikut bersama saudara yang penghasilannya
30 40
biaya pas-pasan
C Masalah Rekreasi / Hobi Dengan Waktu Luang
hampir tidak mempunyai waktu luang
41 51 tidak dapat menggunakan waktu senggang
untuk bermain
 keinginan untuk rekreasi selalu salah satu anggota keluarga saya ada yang
42 52
terhalang menghalangi hobi saya
gemar melukis tetapi tidak mempunyai saya ingin belajar menari/main sandiwara
43 53
alat tetapi tidak diijinkan
kesenangan membaca majalah sering
44 pada waktu libur saya harus bekerja 54
menghabiskan waktu belajarku
suka olahraga tetapi tidak ada
45 55 habis waktu untuk nonton tv
kesempatan
tidak suka olahraga walaupun ada orang tuaku tidak pernah mengajak
46 56
kesempatan rekreasi
47 hobiku selalu mengganggu belajarku 57 terlalu sering rekreasi ke luar kota
lebih suka buku-buku hiburan daripada senang menyanyi tetapi tidak ada
48 58
buku pelajaran kesempatan
kedatangan temanku menghabiskan waktu
49 setiap ganti film saya nonton 59
belajarku
gemar melukis tetapi tidak mempunyai
50 60 waktu belajar saya habis untuk main catur
waktu
D Kehidupan Keluarga
61 saya seorang anak tunggal 70 orang tua kurang memperhatikan saya
62 saya tidak hidup bersama orang tua 71 orang tua saya terlalu banyak bepergian
63 selalu bertengkar dengan adik/kakak 72 orang tua mencampuri urusanku
64 ayah dan ibu pulang kerja terlalu petang 73 sukar menyesuaikan diri dengan ayah/ibu
tidak pernah bergembira dengan ayah
65 74 di rumah saya kurang merasa senang
dan ibu
di rumah hampir tidak ada waktu untuk 75 kehidupan di rumah kurang teratur
diri sendiri,
66
selalu sibuk dengan tugas-tugas di 76 ingin mengadakan perubahan di rumah
rumah
pertentangan ayah&ibu di rumah
67 77 keluarga kami kurang tolong-menolong
mengganggu fikiran saya
mata pencaharian di rumah
68 78 ayah dan ibu tidak hidup bersama
mengganggu fikiran saya
pendapat keluarga yang kolot 79 keluarga kami berantakan
menyebabkan saya
69
tidak dapat meneruskan 80 mempunyai ayah dan ibu tiri
sekolah/pelajaran
E Masalah Agama Dan Moral
81 masih meragukan adanya tuhan merasa tidak berkewajiban untuk
91 menghormati
82 masih meragukan adanya tuhan tiap-tiap agama
merasa terganggu juka ada orang lain
83 malas bersembahyang 92
menjalankan ibadahnya
84 ingin pindah agama 93 tidak menyadari sebagai makhluk tuhan
merasa tidak berkewajiban menyembah
85 sering berdusta atau tidak jujur 94
tuhan
 ucapan dan perbuatan sering tidak merasa tidak bebas dalam menganut
86 95
sesuai agama
selalu merasa bertentangan dengan ajaran
87 sering mengambil barang orang lain 96
yang saya anut
sering tidak mengembalikan barang
88 97 sopan santun lahir lebih berharga bagi saya
pinjaman
tidak mempunyai rasa hormat terhadap
89 sering mempermainkan orang lain 98
pemeluk agama lain
99 saya merasa berdosa sekali
90 pernah melanggar kesusilaan agama tidak merupakan kebutuhan bagi
100
saya
II SOSIAL
F Masalah Hubungan Sosial Dan Berorganisasi
tidak pernah mengemukakan suatu
101 tidak senang bermain dalam kelompok 111
pendapat
sering gagal dalam usaha mencari sering bertentangan dg pendapat orang
102 112
teman lain
103 sukar bergaul 113 sukar menerima kekalahan
merasa tdk disenangi kawan-kawan di
104 114 selalu ingin berkuasa dalam bergaul
luar sekolah
bingung bila berhadapan dengan orang
105 tidak berminat dalam organisasi 115
banyak
106 terlalu aktif dlm organisasi 116 mudah merasa malu
107 sukar menyesuaikan diri 117 mudah marah
108 mudah tersinggung 118 sering tidak sabar
109 takut bergaul dengan atasan 119 sering tidak menepati janji
110 tidak tertarik menjadi pemimpin 120 sering ditegur karena tidak sopan
G Masalah Pribadi
tidak suka bergaul dg orang lain yg 130 bersikap kaku dan tdk toleran
121 kedudukannya
131 bersikap dingin dalam bergaul
lebih rendah
tidak suka bergaul dg orang lain yg 132 sering menyesali diri sendiri
122 kedudukannya
133 sering ingin bunuh diri
lebih tinggi
sering merasa malu dg kawan lawan
123 134 merasa pesimis ( tdk punya harapan)
jenis
124 sering merasa iri hati 135 saya ingin lebih menarik
125 sukar mendapat teman 136 saya ingin sekali dikagumi
126 tidak suka bertamu 137 saya tidak mempunyai kawan yang akrab
127 enggan menerima tamu 138 saya merasa diri saya tdk sebaik org lain
128 merasa rendah diri 139 saya mempunyai kebiasaan jelek
129 sering merasa curiga thdp orang lain 140 saya ingin hidup lebih tenang lagi
H Masalah muda mudi
141 sering melamun memikirkan dia 151 sering dibujuk ibu untuk menikah
saya tidak dapat belajar kalau si dia luka hatiku menyebabkan sukar untuk
142 152
tidak berkirim surat mencintai orang lain
143 saya ragu-ragu terhadap pacar saya 153 sukar bergaul dengan jenis kelamin lain
144 pacarku sealu mengajak aku keluar 154 jodohku ditentukan oleh orang tua
saya kesepian karena belum
145 155 dilarang berpacaran
mempunyai pacar
saya mudah merasa cemburu terhadap
146 iri melihat kawan-kawan berpasangan 156
teman putra/putri
menggunakan waktu banyak untuk berpacaran merupakan kebutuhan yang
147 157
bersolek penting bagi saya
bergaul dengan teman sejenis lebih
memilih calon suami atau istri sukar
148 158 menyenangkan daripada dengan lawan
bagiku
jenis
mudah mencintai tetapi juga mudah
149 159 pacar saya bersifat egois
melepaskan
150 sering bertepuk sebelah tangan 160 saya bersikap terbuka dengan pacar saya
III BELAJAR
I Masalah penyesuaian terhadap sekolah
161 sering malas masuk sekolah 171 saya sering datang terlambat
jurusan saya sekarang tidak sesuai
162 172 saya sering absen
dengan keinginan saya
saya merasa dibenci oleh kawan-kawan
163 saya ingin pindah sekolah lain 173
saya di sekolah
164 saya ingin pindah kelas lain 174 seorang kawan selalu menjengkelkan saya
tidak ada teman yang saya sukai untuk
165 merasa kurang dimengerti oleh guru 175
belajar
166 peraturan sekolah terlalu menekan saya 176 merasa salah memilih jurusan
pribadi salah seorang guru sering tidak dapat menyelesaikan tugas
177
167 menyebabkan sekolah
pelajaran tidak kuperhatikan 178 hubungan dengan guru kurang akrab
beberapa mata pelajaran kuanggap catatan pelajaran tidak lengkap dan tidak
168 179
tidak perlu teratur
di sekolah tidak dapat memusatkan
169
perhatian 180 merasa diperlakukan tidak adil oleh guru
170 didalam kelas saya sering melamun
J Masalah penyesuaian terhadap kurikulum
181 pelajaran di sekolah terlalu berat 191 tidak senang belajar bersama
sukar menangkap dan mengikuti pelajaran
182 pelajaran disekolah terlalu mudah 192
matematika dan fisika
enggan mengikuti kegiatan di luar sering khawatir kalau-kalau mendapat
183 193
sekolah giliran
sering mendapat kesukaran dalam
184 sukar mendapat buku-buku pelajaran 194
mengerjakan tugas pekerjaan rumah
185 sulit mengerti isi buku pelajaran 195 sukar mempelajari ilmu kimia dan biologi
merasa kurang memiliki pengetahuan
186 saya takut terhadap ulangan 196
dasar
sukar menyesuaikan diri dengan suasana
187 saya pernah tidak naik kelas 197
belajar di kelas
sulit mengerti isi buku pelajaran yang
188 saya tidak suka belajar 198
dibaca
saya tidak berminat terhadap buku-
189 199 merasa beban pelajaran terlalu berat
buku
190 saya sering mendapat angka rendah 200 merasa pelajaran tidak berguna
IV KARIER
K Masalah masa depan yang berhubungan dengan jabatan
khawatir tidak dapat berdiri sendiri
201 211 takut cita-citaku tidak tercapai
kelak
saya tidak tahu berbuat apa setelah
202 212 cita-citaku tidak disetujui orang tua
tamat sekolah
ingin melanjutkan sekolah tetapi juga
203 213 cita-cita terganggu oleh hobi
ingin bekerja
bagiku sukar untuk menetapkan pilihan
204 214 belum mempunyai cita-cita tertentu
perguruan tinggi
tidak ada orang yang membantu mengenali
205 bagiku sulit untuk memilih jabatan 215
cita-cita
206 bagiku sulit untuk menetapkan jurusan 216 cita-cita selalu goyah
khawatir tidak diterima di perguruan
207 217 sekolah tidak menjamin masa depanku
tinggi
ingin mengetahui bakat dan
208 218 mudah terpengaruh cita-xdita orang lain
kemampuan yang dimiliki
cita-citaku tidak sesuai dengan koneksi adalah unsur yang menentukan
209 218
kemampuan masa depan saya
ingin melanjutkan sekolah tetapi tidak masa depan saya tidak ditentukan oleh
210 220
ada biaya usaha saat sekarang