Data Pribadi

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Usia :

Petunjuk Pengisian

1. Bacalah setiap pernyataan dengan seksama dan teliti

2. Isilah dengan jujur sesuai dengan diri Anda.
3. Berikan tanda ceklis (✓) pada kolom “Ya” atau “Tidak” sesuai denggan keadaan Anda
4. Jangan mencontek/melihat punya orang lain, karena tidak ada jawaban yang benar
dan salah, maka JUJUR lebih diutamakan
5. Jawaban yang diisi dijamin kerahasiannya dan tidak akan berpengaruh kepada
masa hukuman, sanksi dan penilaian terhadap diri Anda, hasil jawaban hanya akan
digunakan untuk kepentingan penelitian.

CONTOH PENGISIAN
 KET NO PERNYATAAN YA TIDAK

Kadang-kadang perasaan tidak enak karena badan

1
terlalu kurus
Kadang-kadang perasaan tidak enak karena badan
2
terlalu gemuk
3 Mudah sakit
4 Mudah lelah
5 Sering sakit kepala/pusing
6 Mengalami gangguan mata (rabun)
Pendidikan 7 Kurang nafsu makan
Jasmani dan 8 Merasa kurang tidur
Kesehatan 9 Kadang saya merasa malu dengan keadaan kulit saya
Kadang perasaan tidak enak karena badan terlalu
10
pendek
11 Kadang perasan tidak enak karena badan terlalu tinggi
12 Mengalami gangguan pada pendengaran
13 Gagap dalam bicara
14 Memiliki alergi terhadap makanan
15 Keadaan gigi kurang memuaskan
16 Perokok aktif
Keluarga saya sering mengeluh tentang masalah
17
keuangan
18 Saya sering memikirkan masalah ekonomi keluarga
Keuangan,
19 Kadang saya terpaksa meminjam uang kepada teman
lingkungan dan
20 Saya tidak pernah dikirimi keluarga uang
pekerjaan
Sering iri melihat teman diberikan makanan serta uang
21
dari keluarganya
22 Saya jarang dikirimi uang oleh keluarga di rumah
Kegiatan sosial 23 Lambat berkenalan dengan orang lain
24 Canggung bila berhadapan dengan orang lain
25 Mempunyai sedikit teman di dalam kamar
26 Sering disuruh-suruh teman satu kamar
 KET NO PERNYATAAN YA TIDAK

27 Tidak mempunya kawan akrab

28 Merasa suka dibicarakan (digosipkan) oleh orang lain
29 Sering jadi bahan olok-olokan
30 Tidak bisa bergaul dengan orang lain secara lancar
31 Merasa mudah dipengaruhi orang lain
Hubungan
32 Merasa kurang pandai dalam memimpin
sosial kejiawaan
33 Merasa diri sebagai penakut dan pemalu
34 Merasa kesepian walau banyak orang
35 Mempunyai musuh di kamar
36 Merasa kurang dianggap oleh teman ANDIKPAS lain
37 Merasa mudah marah
Hubungan
38 Mudah gugup ketika ada suatu masalah
pribadi dan
39 Sering malamun
kejiwaan
40 Mudah sedih dan menangis
Ragu-ragu tentang hal keagamaan yang diajarkan pada
41
saya
42 Ragu tentang ajaran agama saya
43 Merasa berdosa ketika ingat kasus yang saya lakukan
Moral Agama Memiliki penyesalan mendalam akibat ulah yang saya
44
lakukan masa lalu
45 Sering terbayang dosa yang pernah saya lakukan
46 Memiliki rasa penyesalan yang mendalam
47 Bertekad tidak ingin melakukan dosa lagi
Masa depan dan Mempunyai rencana ingin kerja setelah keluar dari
48
pekerjaan LPKA
Tidak tahu apa yang ingin dikerjakan setelah keluar
49
dari LPKA
50 Rencana yang saya buat ada ditentang oleh orang tua
Keluarga tidak mendukung rencana yang saya
51
inginkan
52 Punya ide bagus untuk pekerjaan tetapi belum
KET NO PERNYATAAN YA TIDAK

terealisasikan