DAFTAR CEK MASALAH

Pilihlah masalah-masalah di bawah ini yang anda  rasakan sesuai dengan kenyataan
yang ada pada saat ini
I PRIBADI
A Apa Masalah Kesehatanmu
1 Sering sakit ketika di SD.
2 sering sakit ketika di SMP.
jantung sering terasa berdebar-
3 13
debar.
4 Sering keluar keringat
5 Kesehatan sering terganggu
6 Pernah dioperasi
7 Merasa terlalu gemuk
8 Merasa terlalu Kurus
9 Selalu kurang nafsu makan
Merasa kurang bahagia karena
10
cacat
11 Sering, kurang / tidak dapat tidur
12 Merasa lelah dan tidak bersemangat
Makanan kurang memenuhi syarat
kesehatan
kurang makan sehingga sering
14
merasa lapar
15 Sering merasa mengantuk
16 Penglihatan saya kurang
17 pendengaran saya kurang
18 Saya sering pusing / pening
19 Saya menderita gugup
20 Kurang hawa segar

B Masalah Keadaan Kehidupan Ekonomi

21 uang saku saya tidak mencukupi 31 saya ingin mempunyai sendiri
kekurangan buku-buku karena penerangan lampu di rumah tidak
22 32
tidak mampu membeli cukup
ayah sudah pensiun dan tidak terpaksa sering menunggak
23 33
bekerja lagi membayar spp
ayah sudah meninggal dan ibu selalu berjalan kaki ke sekolah
24 34
tidak bekerja lagi sedang rumah jauh
terpaksa harus bekerja karena orang tuaku tidak mempunyai
25 35
ekonomi tidak cukup penghidupan tetap
orang tua tidak bekerja sehingga
26 36 uang sekolahku terlalu tinggi
harus bekerja
banyak adik yang masih menjadi tidak ada uang untuk membeli
27 37
tanggungan orang tua pakaian
tidak tahu bagaimana cara ibuku harus bekerja untuk biaya
28 38
menambah biaya sekolah sekolahku
29 saya sering pinjam uang 39 mengharapkan mendapat beasiswa
tidak melanjutkan sekolah karena ikut bersama saudara yang
30 40
soal biaya penghasilannya pas-pasan

C Masalah Rekreasi / Hobi Dengan Waktu Luang

hampir tidak mempunyai waktu tidak dapat menggunakan waktu
41 51
luang untuk bermain senggang
42 keinginan untuk rekreasi selalu 52 salah satu anggota keluarga saya ada
 terhalang yang menghalangi hobi saya
gemar melukis tetapi tidak saya ingin belajar menari/main
43 53
mempunyai alat sandiwara tetapi tidak diijinkan
kesenangan membaca majalah sering
44 pada waktu libur saya harus bekerja 54
menghabiskan waktu belajarku
suka olahraga tetapi tidak ada
45 55 habis waktu untuk nonton tv
kesempatan
tidak suka olahraga walaupun ada orang tuaku tidak pernah mengajak
46 56
kesempatan rekreasi
47 hobiku selalu mengganggu belajarku 57 terlalu sering rekreasi ke luar kota
lebih suka buku-buku hiburan senang menyanyi tetapi tidak ada
48 58
daripada buku pelajaran kesempatan
kedatangan temanku menghabiskan
49 setiap ganti film saya nonton 59
waktu belajarku
gemar melukis tetapi tidak waktu belajar saya habis untuk main
50 60
mempunyai waktu catur

D Kehidupan Keluarga
orang tua saya terlalu banyak
61 saya seorang anak tunggal 71
bepergian
62 saya tidak hidup bersama orang tua 72 orang tua mencampuri urusanku
sukar menyesuaikan diri dengan
63 selalu bertengkar dengan adik/kakak 73
ayah/ibu
ayah dan ibu pulang kerja terlalu
64 74 di rumah saya kurang merasa senang
petang
tidak pernah bergembira dengan
65 75 kehidupan di rumah kurang teratur
ayah dan ibu
di rumah hampir tidak ada waktu
66 76 ingin mengadakan perubahan di rumah
untuk diri sendiri,
selalu sibuk dengan tugas-tugas di keluarga kami kurang tolong-
77
rumah menolong
pertentangan ayah&ibu di rumah
67 78 ayah dan ibu tidak hidup bersama
mengganggu fikiran saya
mata pencaharian di rumah
68 79 keluarga kami berantakan
mengganggu fikiran saya
pendapat keluarga yang kolot
69 80 mempunyai ayah dan ibu tiri
menyebabkan saya
tidak dapat meneruskan
sekolah/pelajaran
70 orng tua kurang memperhatikan saya

E Masalah Agama Dan Moral

81 masih meragukan adanya tuhan 91 merasa tidak berkewajiban untuk
 menghormati tiap-tiap agama
82 masih meragukan adanya tuhan
merasa terganggu juka ada orang lain
83 malas bersembahyang 92
menjalankan ibadahnya
tidak menyadari sebagai makhluk
84 ingin pindah agama 93
tuhan
merasa tidak berkewajiban
85 sering berdusta atau tidak jujur 94
menyembah tuhan
ucapan dan perbuatan sering tidak merasa tidak bebas dalam menganut
86 95
sesuai agama
selalu merasa bertentangan dengan
87 sering mengambil barang orang lain 96
ajaran yang saya anut
sering tidak mengembalikan barang sopan santun lahir lebih berharga bagi
88 97
pinjaman saya
tidak mempunyai rasa hormat terhadap
89 sering mempermainkan orang lain 98
pemeluk agama lain
90 pernah melanggar kesusilaan 99 saya merasa berdosa sekali
agama tidak merupakan kebutuhan
100
bagi saya

II SOSIAL
F Masalah Hubungan Sosial Dan Berorganisasikah
tidak senang bermain dalam tidak pernah mengemukakan suatu
101 111
kelompok pendapat
sering gagal dalam usaha mencari sering bertentangan dg pendapat orang
102 112
teman lain
103 sukar bergaul 113 sukar menerima kekalahan
merasa tdk disenangi kawan-kawan
104 114 selalu ingin berkuasa dalam bergaul
di luar sekolah
bingung bila berhadapan dengan orang
105 tidak berminat dalam organisasi 115
banyak
106 terlalu aktif dlm organisasi 116 mudah merasa malu
107 sukar menyesuaikan diri 117 mudah marah
108 mudah tersinggung 118 sering tidak sabar
109 takut bergaul dengan atasan 119 sering tidak menepati janji
110 tidak tertarik menjadi pemimpin 120 sering ditegur karena tidak sopan

G Masalah Pribadi
tidak suka bergaul dg orang lain yg
121 131 bersikap dingin dalam bergaul
kedudukannya
lebih rendah 132 sering menyesali diri sendiri
 tidak suka bergaul dg orang lain yg
122 133 sering ingin bunuh diri
kedudukannya
lebih tinggi 134 merasa pesimis ( tdk punya harapan)
sering merasa malu dg kawan lawan
123 135 saya ingin lebih menarik
jenis
124 sering merasa iri hati 136 saya ingin sekali dikagumi
saya tidak mempunyai kawan yang
125 sukar mendapat teman 137
akrab
saya merasa diri saya tdk sebaik org
126 tidak suka bertamu 138
lain
127 enggan menerima tamu 139 saya mempunyai kebiasaan jelek
128 merasa rendah diri 140 saya ingin hidup lebih tenang lagi
129 sering merasa curiga thdp orang lain
130 bersikap kaku dan tdk toleran

H masalah muda mudi

141 sering melamun memikirkan dia 151 sering dibujuk ibu untuk menikah
saya tidak dapat belajar kalau si dia luka hatiku menyebabkan sukar untuk
142 152
tidak berkirim surat mencintai orang lain
sukar bergaul dengan jenis kelamin
143 saya ragu-ragu terhadap pacar saya 153
lain
144 pacarku sealu mengajak aku keluar 154 jodohku ditentukan oleh orang tua
saya kesepian karena belum
145 155 dilarang berpacaran
mempunyai pacar
iri melihat kawan-kawan saya mudah merasa cemburu terhadap
146 156
berpasangan teman putra/putri
menggunakan waktu banyak untuk berpacaran merupakan kebutuhan yang
147 157
bersolek penting bagi saya
bergaul dengan teman sejenis lebih
memilih calon suami atau istri sukar
148 158 menyenangkan daripada dengan lawan
bagiku
jenis
mudah mencintai tetapi juga mudah
149 159 pacar saya bersifat egois
melepaskan
saya bersikap terbuka dengan pacar
150 sering bertepuk sebelah tangan 160
saya

III belajar
I masalah penyesuaian terhadap sekolah
161 sering malas masuk sekolah 171 saya sering datang terlambat
jurusan saya sekarang tidak sesuai
162 172 saya sering absen
dengan keinginan saya
 saya merasa dibenci oleh kawan-
163 saya ingin pindah sekolah lain 173
kawan saya di sekolah
seorang kawan selalu menjengkelkan
164 saya ingin pindah kelas lain 174
saya
tidak ada teman yang saya sukai untuk
165 merasa kurang dimengerti oleh guru 175
belajar
peraturan sekolah terlalu menekan
166 176 merasa salah memilih jurusan
saya
pribadi salah seorang guru sering tidak dapat menyelesaikan tugas
167 177
menyebabkan sekolah
pelajaran tidak kuperhatikan 178 hubungan dengan guru kurang akrab
beberapa mata pelajaran kuanggap catatan pelajaran tidak lengkap dan
168 179
tidak perlu tidak teratur
di sekolah tidak dapat memusatkan merasa diperlakukan tidak adil oleh
169 180
perhatian guru
170 didalam kelas saya sering melamun

J masalah penyesuaian terhadap kurikulum

181 pelajaran di sekolah terlalu berat 191 tidak senang belajar bersama
sukar menangkap dan mengikuti
182 pelajaran disekolah terlalu mudah 192
pelajaran matematika dan fisika
enggan mengikuti kegiatan di luar sering khawatir kalau-kalau mendapat
183 193
sekolah giliran
sering mendapat kesukaran dalam
184 sukar mendapat buku-buku pelajaran 194
mengerjakan tugas pekerjaan rumah
sukar mempelajari ilmu kimia dan
185 sulit mengerti isi buku pelajaran 195
biologi
merasa kurang memiliki pengetahuan
186 saya takut terhadap ulangan 196
dasar
sukar menyesuaikan diri dengan
187 saya pernah tidak naik kelas 197
suasana belajar di kelas
sulit mengerti isi buku pelajaran yang
188 saya tidak suka belajar 198
dibaca
saya tidak berminat terhadap buku-
189 199 merasa beban pelajaran terlalu berat
buku
190 saya sering mendapat angka rendah 200 merasa pelajaran tidak berguna

IV karier
K masalah masa depan yang berhubungan dengan jabatan
khawatir tidak dapat berdiri sendiri
201 211 takut cita-citaku tidak tercapai
kelak
saya tidak tahu berbuat apa setelah
202 212 cita-citaku tidak disetujui orang tua
tamat sekolah
 ingin melanjutkan sekolah tetapi
203 213 cita-cita terganggu oleh hobi
juga ingin bekerja
bagiku sukar untuk menetapkan
204 214 belum mempunyai cita-cita tertentu
pilihan perguruan tinggi
tidak ada orang yang membantu
205 bagiku sulit untuk memilih jabatan 215
mengenali cita-cita
bagiku sulit untuk menetapkan
206 216 cita-cita selalu goyah
jurusan
khawatir tidak diterima di perguruan
207 217 sekolah tidak menjamin masa depanku
tinggi
ingin mengetahui bakat dan mudah terpengaruh cita-xdita orang
208 218
kemampuan yang dimiliki lain
cita-citaku tidak sesuai dengan koneksi adalah unsur  yang
209 218
kemampuan menentukan masa depan saya
ingin melanjutkan sekolah tetapi masa depan saya tidak ditentukan oleh
210 220
tidak ada biaya usaha saat sekarang.
 LEMBAR JAWAB DCM

NAMA :
KELAS :
NO ABSEN :

I. PRIBADI
A. Apa Masalah Kesehatanmu
:

B. Masalah Keadaan Kehidupan Ekonomi

:

C. Masalah Rekreasi / Hobi Dengan Waktu Luang

:

D. Kehidupan Keluarga
:

E. Masalah Agama Dan Moral

:

II. SOSIAL
F. Masalah Hubungan Sosial Dan Berorganisasi
:

G. Masalah Pribadi
:

H. masalah muda mudi 

:

III. BELAJAR
I. masalah penyesuaian terhadap sekolah
:

J. masalah penyesuaian terhadap kurikulum

:

IV. KARIER
K. masalah masa depan yang berhubungan dengan jabatan
:
 BIODATA SISWA
Keterangan Pribadi
Nama Lengkap : 
Kelas :
Sekolah :
Jenis Kelamin : 
Tempat tanggal lahir :
Agama : 
Cita-Cita  : 
Hoby  : 
Alamat Rumah : 
Suku : 
Kewarganegaraan : 
Bahasa sehari – hari :
Keadaan Jasmani
Tinggi badan                   :
Berat badan                     :
Warna kulit                      :
Warna rambut                  :

Keterangan Pendidikan
Taman Kanak-Kanak
Umur                                   :  Tahun
Lama Belajar                       :  Tahun
Sekolah Dasar
Umur                                   :  Tahun
Lama Belajar                       :  Tahun
Sekolah menengah pertama
Umur : Tahun
Lama belajar : Tahun
Keterangan Keluarga
Ayah Kandung / Tiri / Angkat
Nama                                   :
Agama                                 : 
Umur                                   : 
Pendidikan Terakhir            : 
Pekerjaan                             : 
Alamat                                : 
Suku/ Kewarganegaraan     : 
Ibu Kandung / Tiri / Angkat
Nama                                   : 
Agama                                 : 
Umur                                   : 
Pendidikan Terakhir            : 
Pekerjaan                             : 
Alamat                                : 
Suku/Kewarganegaraan      : 
Saudara
Anak ke :
Jumlah Saudara :
Laki-Laki                            :  Kandung / Tiri / Angkat
Perempuan                          :  Kandung / Tiri / Angkat

Keterangan Tempat Tinggal

Tinggal Dengan                   : 
Ke sekolah Dengan (kendaraan)    : 
Jarak Rumah Dengan Sekolah :
Keterangan Kesehatan
Penyakit Yang Pernah Diderita :

Fasilitas Belajar dan Pendukung

Kelengkapan belajar
Buku paket : Lengkap / Tidak lengkap
Buku catatan : Lengkap / Tidak lengkap
Ruang belajar : Punya / Tidak punya
Waktu belajar
Waktu belajar siswa : Teratur / Tidak teratur