DAFTAR CEK MASALAH

Nama :

Kelas :

Petunjuk :
1. Dibawah ini data macam-macam masalah, Bila masalah ini sesuai dengan yang Anda atau
sedang mengalaminya, maka tulislah di kertas yang sudah di sediakan sesuai dengan
nomor masalah tsb.
2. Pilih dan isilah dengan sejujur-jujurnya, tidak perlu anda khawatir MASALAH
ANDA YANG SEDANG DIHADAPI.

I. KESEHATAN
1. Sering sakit ketika di SD, SMP
2. Jantung sering terasa berdebar-debar
3. Keringat dingin keluar bila sedang tidur
4. Sering sakit-sakitan
5. Pernah di operasi
6. Badan merasa terlalu gemuk
7. Badan merasa terlalu kurus
8. Selalu kurang nafsu makan
9. Merasa kurang bahagia karena cacat
10. Sering kurang atau tidak dapat tidur tepat waktu
11. Merasa lelah dan tidak bersemangat
12. Makan tiap hari kurang memenuhi syarat-syarat kesehatan
13. Kurang makan, sehingga sering merasa lapar
14. Sering merasangantuk waktu belajar
15. Penglihatan saya berkurang
16. Pendengaran saya berkurang
17. Sering pusing tidak ada penyebabnya
18. Bicara saya sering Gagap
19. Badan saya terlalu kurang terasa segar
20. Makanan yang saya santap tiap hari tidak bergizi

II. KEADAAN KEHIDUPAN

1. Uang jajan saya selalu kurang mencukupi
2. Kekurangan buku pelajaran karena tidak mampu membelinya
3. Ayah sudah pensiun dan tidak bekerja lagi
4. Ayah sudah meninggal, ibu tidak bekerja lagi
5. Saya terpaksa harus bekerja cari uang karena ekonomi tidak mencukupi
6. Orang Tua tidak bekerja, sehingga saya harus bekerja membantunya
7. Banyak adik yang masih tanggungan orang Tua
8. Tidak tahu bagaimana caranya, menambah biaya sekolah
9. Sayaseringpinjamuang
 10. Tidak dapat melanjutkan sekolah karena soal biaya
11. Saya ingin mempunyai kamar sendiri
12. Penerangan lampu untuk belajar dirumah kurang terang / tidak cukup
13. Uang sekolah sering tidak dapat ku bayar
14. Selalu berjalan kaki bila kesekolah, sedang rumah jauh
15. Uangsekolahterlalubesar / tinggi
16. Orang Tua kutidak mempunyai penghasilan tetap
17. Tidak ada uang untuk membeli pakaian sekolah
18. Ibu Ku selalu bekerja untuk membiayai sekolahku
19. Mengharapkan biaya mendapatkan beasiswa
20. Ikut saudara yang penghasilannya pas-pasan.

III. HUBUNGAN PRIBADI

1. Tidak suka bergaul dengan orang-orang yang berkedudukan lebih rendah
2. Tidak suka bergaul dengan orang-orang yang berkedudukan lebih tinggi
3. Sering bergaul dengan teman sejenis
4. Sering merasa iri hati, dengkipada orang lain
5. Sukar untuk mendapatkan teman
6. Tidak suka berteman
7. Tidak suka bertamu dan enggan menerima tamu di rumah
8. Merasa harga diri kurang (kurang PD)
9. Sering merasa curiga pada orang lain
10. Bersikap kaku dan tidak toleran
11. Bersifat dingin dalam pergaulan
12. Sering menyesali diri sendiri
13. Sering ingin bunuh diri
14. Sering merasa tidak mempunyai harapan hidup
15. Saya selalu ingin lebih menarik
16. Saya ingin selalu dikagumi sekali
17. Saya tidak mempunyai kawan yang akrab
18. Saya merasa diri saya tidak sebaik orang lain
19. Saya merasa mempunyai kebiasaan yang jelek
20. Saya ingin hidup lebih senang lagi

IV. KEHIDUPAN DALAM KELUARGA

1. Saya seorang anak tunggal
2. Saya tidak hidup bersama orang tua
3. Saya selalu bertengkar dengan Kaka/Adik di rumah
4. Ayah dan Ibu selalu pulang kerja terlalu petang
5. Tidak pernah bergembira / canda denga Ayah dan Ibu
6. Orang Tua selalu sibuk sehingga tidak ada waktu untuk diri saya
7. Pertentangan Ayah/Ibu selalu mengganggu pikiran diri saya
8. Mata pencaharian dirumah mengganggu pikiran saya
9. Pendapat orang tua saya tidak pernah mengikuri perkembangan zaman
 10. Orang tua saya tidak pernah /kurang memperhatikan saya
11. Orang tua saya terlalu banyak berpergian / keluar rumah
12. Orang tua saya selalu mencampuri urusanku
13. Sukar untuk menyesuaikan diri dengan Ayah dan Ibu
14. Dirumah saya kurang merasa senang
15. Kehidupan dirumah kurang teratur
16. Ingin mengadakan perubahan keadaan dirumahku
17. Di keluargaku kurang merasa senang
18. Ayah danIbu tidak hidup bersama / pisah
19. Keluarga kami berantakan
20. Saya mempunyai Ayah/IbuTiri.

V. AGAMA DAN MORAL

1. Masih meragukan adanya Tuhan / Allah
2. Tidak dapat bersungguh-sungguh dalam beribadah / Sholat
3. Malas Sholat lima waktu
4. Ingin Pindah Agama
5. Sering berdusta/tidak jujur dalam tingkah laku
6. Ucapan dan Perbuatan sering tidak sesuai
7. Sering mengambil barang orang lain
8. Sering tidak mengembalikan barang pinjaman orang lain
9. Sering mempermainkan orang lain
10. Pernahmelanggarkesusilaan
11. Merasa tidak wajib untuk menghormati tiap agama
12. Merasa terganggu jika orang lain menjalankan ibadahnya
13. Tidak menyadari sebagai makhluk Tuhan / Allah
14. Merasa tidak wajib menyembah Tuhan / Allah
15. Merasa tidak bebas dalam menganut Agama
16. Merasa selalu bertentangan dengan agama yang dianutnya
17. Soapan santun Lahir lebih berharga bagi saya
18. Tidak mempunyai rasa hormat terhadap pemeluk agama
19. Saya selalu berdosa sekali terhadap diri saya
20. Agama tidak merupakan kebutuhan bagi saya

VI. PENYESUAIAN TERHADAP SEKOLAH

1. Saya tidak suka masuk sekolah
2. Jurusan saya kurang tidak sesuai dengan keinginan saya
3. Saya ingin pindah saja ke sekolah lain
4. Saya ingin pindah ke kelas lain
5. Pelajaran yang diberikan oleh guru saya kurang mengerti
6. Peraturan sekolah terlalu keras / menekan saya
7. Kepribadian seorang Guru, menyebabkan pelajarannya tidak senang
8. Beberapa pelajaran tidak kuanggap perlu untuk dipelajari
9. Saya disekolah tidak dapat memusatkan perhatian pada pelajaran
 10. Dikelas sering saya melamun
11. Saya selalu datang terlambat
12. Saya sering absen (tidak hadir tanpa keterangan)
13. Saya selalu merasa dibenci oleh teman-teman di sekolah
14. Saya selalu dibuat jengkel dengan temansaya di sekolah
15. Tidak ada teman yang saya sukai untuk belajar bersama / kelompok
16. Merasa salah memilih jurusan /sekolah
17. Sering saya tidak dapat menyelesaikan tugas guru (PR) dirumah
18. Hubungan dengan semua / salah satu Guru kurang akrab/dekat
19. Buku catatan pelajaran tidak lengkap dan tidak teratur
20. Merasa diperlakukan tidak adil oleh guru di sekolah

VII. KEHIDUPAN SOSIAL KEAKTIFAN BERORGANISASI

1. Tidak senang bermain bermain dalam kelompok
2. Sering gagal dalam usaha mencari kawan
3. Sukar bergaul dengan kawan
4. Merasa tidak di senangi kawan-kawan di luar sekolah
5. Tidak berminat / senang berorganisasi
6. Terlalu aktif dalam berorganisasi
7. Sukar untk menyesuaikan diri dengan lingkungan masyarakat
8. Mudahtersinggung
9. Takut bergaul dengan atasan
10. Tidak pernah jadi pemimpin
11. Tidak pernah mengemukakan sesuatu pendapat
12. Sukar menerima kekalahan
13. Sering bertentangan dengan orang lain
14. Selalu ingin berkuasa dalam bergaul
15. Bingung bila berhadapan dengan orang banyak
16. Mudah merasa malu
17. Mudah marah
18. Sering tidak sadar
19. Sering tidak menepati janji pada orang
20. Sering ditegur karena kurang / tidak sopan santun

VIII. MUDA MUDI

1. Sering melamun memikirkan pacar
2. Saya tidak dapat belajar kalau dia tidak berkirim surat
3. Saya ragu-ragu terhadap pacar saya
4. Pacarku sering mengajak aku belajar bersama
5. Saya kesepian karena belum punya pacar
6. Iri melihat kawan-kawan berpasangan
7. Menggunakan waktu untuk bersolek
8. Memilih calon pacar sulit bagiku
9. Mudah mencintai tetapi juga mudah membenci/melepaskan
 10. Sering bertepuk sebelah tangan
11. Sering di bujuk ibu untuk pacaran
12. Luka hatiku menyebabkan sukar untuk mencintai orang lain
13. Sukar bergaul dengan jenis kelamin lain
14. Jodohku sudah ditentukan oleh orang tuaku
15. Dilarang pacaran oleh orang tuaku
16. Mudah cemburu terhadap teman putra/putrid
17. Berpacaran merupakan kebutuhan penting sekali bagi saya
18. Bertemu dengan sejenis lebih menyenangkan daripada lawan jenis
19. Pacar saya punya sifat egois ( menang sendiri)
20. Saya bersikap terbuka terhadap pacar saya

IX. MASA DEPAN DAN CITA-CITA PENDIDIKAN /JABATAN\

1. Ingin melanjutkan sekolah
2. Saya tidak tahu berbuat apa setelah tamat sekolah
3. Saya khawatir tidak dapat berdiri sendiri dimasa yang akan dating
4. Bagiku sukar untuk memilih perguruan tinggi
5. Bagiku sukar untuk menentukan pekerjaan yang cocok
6. Bagiku sulit unutk mennetukan jurusan untuk melanjutkan ke perguruan tinggi
7. Saya khawatir tidak diterima di perguruan tinggi
8. Ingin mengetahui bakat dan kemampuan yang dimiliki
9. Cita-citaku tidak sesuai dengan kemampuan saya dan orang tua
10. Ingin melanjutkan sekolah tetapi tidak punya biaya
11. Cita-citaku tida sesuai denga prestasi belajarku
12. Cita-citaku tidak disetujui oleh orang tuaku
13. Cita-citaku terganggu oleh hobiku
14. Saya belum mempunyai cita-cita tertentu/ pasti
15. Tidak ada orang yang membantu menentukan cita-citaku
16. Untuk menentukan cita-citaku selalu goyah
17. Sekolah tidak menjamin masa depanku
18. Koneksi adalah unsur yang menentukan masa depanku
19. Mudah terpengaruh pada cita-cita orang lain
20. Masa depan tidak ditentukan usaha saa tsekarang

X. PENYESUAIAN TERHADAP KURIKULUM/KBM DISEKOLAH

1. Pelajaran disekolah terlalu berat diikuti
2. Pelajaran disekolah terlalu mudah dikuti
3. Enggan mengikuti kegiatan-kegiatan di sekolah
4. Sulit mendapatkan buku pelajaran
5. Sulit untuk mengerti isi buku pelajaran
6. Saya takut untuk kalau menghadapi ulangan
7. Saya takut kalau tidak naik kelas
8. Saya tidak suka belajar
 9. Saya tidak minat terhadap buku-buku
10. Saya sering mendapat nilai rendah
11. Saya tidak senang belajar bersama
12. Saya sulit menangkap dan mengikuti pelajaran matematika dan fisika
13. Sering khawatir kalau-kalau giliran maju kedepan
14. Sering mendapat kesulitan dalam menyelesaikan suatu tugas pekerjaan
15. Sulit mempelajari ilmu kimia dan fisika
16. Merasa kurang memilki pengetahuan dasar
17. Sulit menyesuaikan diri dengan suasasan belajar dirumah
18. Sulit mengerti isi dan maksud buku pelajaran yang dibaca
19. Merasa beban pelajaran terlalu berat
20. Merasa pelajaran tidak berguna

XI. HOBBY DAN REKREASI

1. Hampir tidak ada waktu untuk bermain-main ( rekreasi)
2. Keinginan untuk rekreasi sering terhalang
3. Gemar melukis tapi tidak ada waktu luang dan alat
4. Waktu libur saya harus bekerja
5. Suka olah raga tetapi tidak ada kesempatan untuk disalurkan
6. Tidak suka olah raga walaupun ada kesempatan
7. Hobbyku selalu menggangu dalam belajar
8. Lebih suka buku-buk uhiburan daripada buku-buku pelajaran
9. Setiap ganti film selalu menonton
10. Gemar melukis (kaligrafi) tetapi tidakmempunyai waktu luang
11. Tidak dapat menggunakan waktu senggang
12. Salah satu anggota keluarg asayaselalu menghalangi hobby saya
13. Saya ingin belajar menari /menyanyi , main sandiwara tetatapi tidak di ijinkan
14. Kesenangan membaca majalah / buku ceritaseringmenghabiskanwaktubalajar
15. Waktuku dihabiskan untuk nonton TV
16. Orang tuaku tidak pernah mengajak rekreasi
17. Terlalu sering rekreasi keluar kota
18. Senang menyanyi tetapi tidak ada penyaluran bakat
19. Kehadiran teman dirumahku menghabiskan waktu belajarku
20. Waktu belajarku habis untuk berolah raga

XII. LAIN – LAIN ESSAY

1. Masalah apa yang belumter cantum, menurut anda dalampernyataan-pernyataan
masalah tersebut diatas. Sebutkan ……………………………….
2. Masalah apa yang paling memberatkan dan menyusahkan anda ?
3. Dengan siapa anda meluangkan waktu untuk membicarakan kesulitan-kesulitan
yang sudah dan sedang anda alami ?