PETUNJUK:

1. Dibawah ini ada bermacam–macam masalah.

2. Bila masalah-masalah tersebut pernah atau sedang anda hadapi,
berilah ceklist (✔)
3. Kerjakanlah dengan sejujur-jujurnya, anda tidak perlu merasa
khawatir. Jawaban anda akan membantu kami dalam
memecahkan masalah yang anda hadapi.
4. Jawaban yang anda berikan akan dijamin kerahasiaannya.

KESEHATAN
1 Sering sakit ketika di SD/SMP/SMA
2 Lingkungan sekitar tidak mendukung kesehatan
3 Jantung sering terasa berdebar–debar
4 Keringat dingin keluar ketika sedang tidur
5 Kesehatan saya sering terganggu
6 Pernah dioprasi
7 Merasa terlalu gemuk
8 Merasa terlalu kurus
9 Selalu kurang nafsu makan
10 Saya merasa kurang bahagia karena cacat
11 Sering kurang atau tidak dapat tidur✅
12 Merasa lelah dan tidak bersemangat✅
13 Makanan kurang memenuhi syarat–syarat
kesehatan
14 Kurang makan sehingga sering merasa lapar
15 Sering merasa mengantuk
16 Penglihatan saya kurang
17 Pendengaran saya kurang
18 Saya sering pusing
19 Saya sering gugup
20 Kurang hawa segar
TOTAL 2

Daftar Cek Masalah 1

 KEADAAN EKONOMI
21 Uang saku saya tidak mencukupi
22 Kekurangan buku karena tidak mampu membeli
23 Ayah sudah pensiun/di PHK dan tidak bekerja lagi
24 Ayah sudah meninggal dan ibu tidak bekerja
25 Terpaksa harus bekerja karena ekonomi tidak
cukup
26 Orang tua tidak bekerja sehingga harus bekerja
sendiri
27 Banyak adik yang masih jadi tanggungan orang tua
28 Tidak tahu bagaimana menambah biaya UKT
29 Saya sering pinjam uang kepada teman
30 Saya jarang jajan di kampus untuk meminimalkan
pengeluaran
31 Saya ingin mempunyai kamar tidur/belajar sendiri
32 Penerangan lampu di rumah tidak cukup
33 Iuran kampus / Kas HMP sering tidak terbayar
34 Menaiki angkutan umum karena tidak mempunyai
kendaraan pribadi untuk ke kampus
35 Orang tua tidak memiliki penghidupan tetap
36 Iuran kegiatan di kampus terlalu mahal
37 Tidak punya uang untuk membeli pakaian layak
untuk di kampus
38 Ibu harus bekerja untuk membiayai kuliah
39 Mengharapkan mendapatkan beasiswa/bantuan
40 Tinggal dengan saudara yang penghasilannya pas-
pasan
TOTAL
 HOBI / KEGEMARAN
41 Hampir tidak mempunyai waktu untuk bermain
42 Keinginan untuk berekreasi selalu terhalang
43 Gemar melukis tetapi tidak mempunyai alat
44 Pada waktu liburan saya harus bekerja
45 Suka olah raga tetapi tidak ada kesempatan
46 Tidak suka olah raga meskipun ada kesempatan
47 Kegemaran/Hoby sering mengganggu waktu
belajar
48 Lebih suka buku-buku hiburan darpada buku
Pelajaran✅
49 Setiap ada film baru selalu nonton
50 Tidak dapat menggunakan waktu senggang
51 Orang tua/anggota keluarga sering menghalangi
hoby
52 Senang membaca majalah daripada buku
pelajaran
53 Sering menghabiskan waktu untuk nonton TV✅
54 Orang tua tidak pernah mengajak rekreasi
55 Terlalu sering rekreasi
56 Senang menyanyi tetapi tidak ada kesempatan
57 Kedatangan teman mengganggu waktu belajar
TOTAL 2
 KEHIDUPAN SOSIAL
58 Merasa tidak disenangi teman-teman di luar
kampus
59 Tidak berminat terhadap organisasi kampus
60 Terlalu aktif dalam berorganisasi
61 Sukar menyesuaikan diri
62 Mudah tersinggung
63 Sering bertentangan pendapat dengan orang
lain
64 Tidak mau menerima kekalahan
65 Selalu ingin berkuasa dalam pergaulan
66 Bingung bila berhadapan dengan orang banyak
67 Mudah merasa malu✅
68 Mudah marah
69 Sering tidak bersabar
70 Sering tidak menepati janji
71 Sering ditegur karena kurang sopan
72 Tidak senang bermain dalam
kelompok/gang/group
73 Sering gagal dalam usaha mencari teman
74 Sukar dalam bergaul
TOTAL 1
 HUBUNGAN PRIBADI
75 Tidak suka bergaul dengan orang yang
kehidupanya
76 lebih rendah
77 Tidak suka bergaul dengan orang yang
kehidupanya
78 lebih tinggi
79 Sering merasa malu bergaul dengan lawan jenis
80 Sering merasa iri hati
81 Tidak suka mengunjungi teman lawan jenis
82 Tidak suka kalau teman lawan jenis main ke
rumah
83 Merasa harga diri kurang
84 Sering merasa curiga terhadap orang lain
85 Bersikap kaku dan tidak toleran
86 Bersikap dingin terhadap lawan jenis
87 Sering menyesali perilaku diri sendiri
88 Sering merasa ingin bunuh diri
89 Merasa tidak mempunyai harapan atau pesimis
90 Ingin lebih tampil menarik di hadapan lawan
jenis
91 Ingin selalu dikagumi lawan jenis
92 Tidak mempunyai teman yang akrab
93 Merasa diri tidak sebaik orang lain
94 Mempunyai kebiasaan jelek
95 Ingin hidup lebih tenang lagi
TOTAL
 PERCINTAAN
96 Sering melamun memikirkan si dia
97 Tidak dapat belajar kalau pacar tidak berkirim chat
98 Ragu-ragu terhadap pacar
99 Pacar selalu ngajak main ke luar / rekreasi jauh dr
rumah
100 Suka kesepian karena belum punya pacar
101 Suka frustrasi karena sering ditolak cinta
102 Sering iri melihat teman yang sudah punya pacar
103 Sering lama kalau sedang berdandan/bersolek
104 Sukar menentukan calon suami/istri
105 Mudah mencintai tetapi mudah juga melepaskan
106 Sering bertepuk sebelah tangan
107 Tidak punya keberanian untuk mengatakan cinta
108 Orang tua menginginkan menikah setelah keluar
sekolah
109 Sering patah hati karena gagal dalam bercinta
110 Sukar bergaul dengan lawan jenis
111 Lebih suka terhadap sesama jenis jenis
112 Jodoh ditentukan oleh orang tua
113 Orang tua melarang berpacaran
114 Bingung karena banyak yang mencintai
115 Mudah cemburu terhadap pacar
116 Berpacaran merupakan kebutuhan yang paling
penting
117 Pacar bersikap egois
118 Sering gonta-ganti pacar/playboy/playgirl
119 Bersikap terbuka terhadap pacar
120 Sering menyakiti pacar
121 Sering disakiti pacar
122 Tidak mau punya pacar karena trauma dalam
bercinta
TOTAL

Daftar Cek Masalah 6

 KEHIDUPAN KELUARGA
123 Saya seorang anak tunggal✅
124 Saya tidak hidup bersama orang tua
125 Selalu bertengkar dengan adik atau kakak
126 Ayah dan ibu pulang bekerja terlalu petang
127 Tidak pernah bergembira bersama ayah dan ibu
128 Di rumah hampir tidak ada waktu untuk diri sendiri
129 Ayah dan ibu sering bertengkar
130 Orang tua kurang memperhatikan saya
131 Orang tua saya terlalu banyak bepergian
132 Orang tua mencampuri urusanku
133 Sukar menyesuaikan diri dengan ayah ibu
134 Di rumah saya kurang merasa senang
135 Kehidupan di rumah kurang teratur
136 Ingin mengadakan perubahan di rumah
137 Keluarga kami kurang tolong menolong
138 Ayah dan ibu tidak hidup bersama
139 Keluarga kami berantakan
140 Mempunyai ayah / ibu tiri
141 Orang tua saya membeda-bedakan kasih sayang
142 Keluarga saya kurang disenangi oleh tetangga
TOTAL 1

Daftar Cek Masalah 7

 AGAMA DAN MORAL
143 Masih meragukan adanya Tuhan
144 Tidak bersungguh sungguh dalam sembahyang
145 Malas bersembahyang
146 Ingin pindah agama
147 Sering berdusta / tidak jujur
148 Ucapan dan perbuatan sering tidak sesuai
149 Sering mengambil barang orang lain
150 Sering tidak mengembalikan barang pinjaman
151 Sering mempermainkan/mengolok-olok orang lain
152 Pernah melanggar kesusilaan
153 Tidak menyadari sebagai makhluk Tuhan
154 Merasa tidak berkewajiban untuk menyembah
Tuhan
155 Sering merasa berdosa
TOTAL