NAMA:………………

KELAS:……………...

DAFTAR CEK MASALAH

Petunjuk: Isilah dengan tanda cek (√) pada kolom Ya atau Tidak dalam kolom jawaban yang
sesuai dengan keadaan diri anda.

NO MASALAH JAWABAN
YA TIDAK
2. Kadang-kadang perasaan tidak enak karena badan terlalu kurus
3. Kadang-kadang perasaan tidak enak karena badan terlalu gemuk
4. Kadang-kadang merasa malu dengan keadaan kulit saya
5. Kadang-kadang perasaan tidak enak karena badan terlalu pendek
6. Kadang-kadang perasaan tidak enak karena badan terlalu tinggi
7. Keluarga saya sering mengeluh tentang masalah keuangan
8. Tampaknya saya harus berhenti sekolah dan mencari pekerjaan
9. Ingin mendapatkan pekerjaan sambilan yang dapat saya lakukan sekarang
10. Tempat tinggal terlalu jauh dari sekolah
11. Kadang-kadang terpaksa meminjam uang kepada teman untuk memnuhi
kebutuhan hidup
12. Tidak diperbolehkan memakai kendaraan yang ada di rumah
13. Tidak diperbolehkan pergi kemana saja dengan teman yang saya sukai
14. Dilarang pacaran oleh orang tua
15. Tidak punya kawan akrab
16. Dalam menjalin persahabatan tidak bisa bertahan lama
17. masih meragukan adanya tuhan
18. ucapan dan perbuatan sering tidak sesuai
19. merasa tidak bebas dalam menganut agama
20. tidak mempunyai rasa hormat terhadap pemeluk agama lain
21. agama tidak merupakan kebutuhan bagi saya
22. saya tidak tahu berbuat apa setelah tamat sekolah
23. takut cita-citaku tidak tercapai
24. cita-citaku tidak disetujui orang tua
25. khawatir tidak diterima di perguruan tinggi
26. sekolah tidak menjamin masa depanku
27. saya tidak hidup bersama orang tua
28. selalu bertengkar dengan adik/kakak
29. tidak pernah bergembira dengan ayah dan ibu
30. kehidupan di rumah kurang teratur
31. pertentangan ayah &ibu di rumah mengganggu fikiran saya
32. tidak suka bergaul dengan orang yang lain kedudukannya
33. sering ingin bunuh diri
34. sering merasa malu dg kawan lawan jenis
35. saya tidak mempunyai kawan yang akrab
36. sering merasa curiga thdp orang lain
37. suka olahraga tetapi tidak ada kesempatan
38. senang menyanyi tetapi tidak ada kesempatan
39. hobiku selalu mengganggu belajarku
40. Bakatku terhalangi oleh keadaanku
41. gemar melukis tetapi tidak mempunyai alat
42. jurusan saya sekarang tidak sesuai dengan keinginan saya
43. saya merasa dibenci oleh kawan-kawan saya di sekolah
44. saya ingin pindah kelas lain
45. sering tidak dapat menyelesaikan tugas sekolah
46. peraturan sekolah terlalu menekan saya
47. hampir tidak mempunyai waktu luang untuk bermain
48. keinginan untuk rekreasi selalu terhalang
49. orang tuaku tidak pernah mengajak rekreasi
50. salah satu anggota keluarga saya ada yang menghalangi hobi saya
51. pada waktu libur saya harus bekerja
52. sering melamun memikirkan dia
53. saya kesepian karena belum mempunyai pacar
54. iri melihat kawan-kawan berpasangan
55. berpacaran merupakan kebutuhan yang penting bagi saya
56. bergaul dengan teman sejenis lebih menyenangkan daripada dengan lawan
jenis