No.

Pendaftaran :

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU

MTs AL HIKMAH KALIKABONG
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama lengkap : …………………………………………………………………………... ……
2. Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………...……..
3. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Usia pada tgl. 01 Juli 2022 : …………………. tahun …………………. Bulan
5. Ukuran Baju : M / L / XL / XXL ( Dilingkari yang dipilih)
6. Asal sekolah/ madrasah
6.1. Nama SD/ MI : …………………………………………………………………………... ……
6.2. Nomor ijazah : …………………………………………………………………………...……..
6.3. Nilai ujian
Nilai Ujian
No Mata Pelajaran Nilai Akhir
Sekolah Nasional
1. Bahasa Indonesia
2. Matematika
3. Ilmu Pengetahuan Alam
Jumlah

7. Alamat calon peserta didik : Jalan : ……………………………………………………………….

Desa/ Kel. : ..................................................RT............RW.......... …
Kec. : ………........................................................................ …
Kab. : ………....................................................................... ….
No.Telp/HP : ………....................................................................…….
8. Orang tua (ayah dan ibu)
8.1. Nama : Ayah ………………………..…. / Ibu ……………………………….……..
8.2. Pendidikan : Ayah ………………………..…. / Ibu ……………………………….……..
8.3. Pekerjaan : Ayah ………………………..…. / Ibu …………………………………..….
8.4 No. Telp / HP : …………………………………………………………………………... ……
9. Apabila calon peserta didik mengikuti wali
9.1. Nama wali : …………………………………………………………………………….……
9.2. Pekerjaan wali : ………………………………………………………………………………....
9.3. Alamat wali : …………………………………………………………………………….……

Purbalingga, ………………………..2022
Calon Peserta Didik

…………………………………
*) coret yang tidak perlu

No. Pendaftaran :

KARTU PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU

MTs AL HIKMAH KALIKABONG
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

(DIISI DENGAN HURUF KAPITAL / BALOK)

1. Nama lengkap : …………………………………………………………………………...

2. Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………...
3. Asal sekolah/ madrasah : …………………………………………………………………………...

Purbalingga, ……………………2022
Petugas Pendaftaran

……………………………………
*) coret yang tidak perlu

CHECKLIST
BERKAS PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU
MTs AL HIKMAH KALIKABONG
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Tidak
No Nama Berkas Ada Keterangan
Ada
1. Formulir Pendaftaran □ □
2. Surat Keterangan Lulus / SKHU □ □
3. Pas Photo 3 x 4 (4 lembar) □ □
4. Fotocopy Ijazah dilegalisir sekolah □ □
5. Fotoopy SKHUN dilegalisir sekolah □ □
6. Fotocopy KK □ □
7. Fotocopy Akta Kelahiran □ □
8. Fotocopy KTP Bapak dan Ibu □ □
9.
Fotocopy Kartu KPS / KKS / KIP / PKH (bagi yang
punya)
□ □