FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

SMP ISLAM ANDALUS

TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022
Alamat : Jl Bangka II F No. 32 Rt.03/13 Pela Mampang Jakarta Selatan 12720
Telp: (021) 22715807 – (021) 2271 5564
WA : 0852-1111-5771 / 0882-2487-5465

Nomor Pendaftaran** : .............................................................................................

Tanggal Pendaftaran** : .............................................................................................
No.Peserta UN SD/MI* : _ _ -_ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _
No.KIP/KJP : _____ _
No.Kartu Keluarga* : ________________
NIK* : ________________
Nama Calon Peserta Didik* : .............................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir* : , _ _ /_ _ / _ _ _ _
Jenis Kelamin* : (L/P )
Agama* : .......................................................................................................
Status Anak* : ( ANAK KANDUNG / ANAK ANGKAT )
Anak ke* : ( 1 / 2 / 3 / 4 / 5 /......)
Alamat* : .............................................................................................
Kordinat(Lat,Lang)/ Jarak* : ( , )/ km

Nomor Telp/No. HP : ..................................................................................................

Sekolah Asal* : .............................................................................................
Prestasi : .............................................................................................
Nama Ayah* : .............................................................................................
Nama Ibu* : .............................................................................................
Alamat Orang Tua* : .............................................................................................
Nomor Telp Orang Tua : .............................................................................................
Pekerjaan Ayah* : .............................................................................................
Pekerjaan Ibu* : .............................................................................................
Nama Wali : .............................................................................................
Alamat Wali : .............................................................................................
Nomor Telp Wali : .............................................................................................
Pekerjaan Wali : .............................................................................................

Jakarta,....................................................2021
Calon Peserta Didik, Panitia PPDB,

...................................... ......................................

Ket :
Isian dengan tanda (**) diisi oleh panitia PPDB ; Isian dengan tanda (*) Wajib diisi oleh calon peserta didik ; Lingkari pilihan yang anda pilih
 TANDA TERIMA BERKAS PERSYARATAN
PENDAFTARAN SMP ISLAM ANDALUS TAHUN
PELAJARAN 2021 / 2022
Nama: No Pendaftaran :
NO SYARAT PENDAFTARAN ADA TIDAK
1 FC. KTP Orangtua
2 FC. Kartu Keluarga
3 FC. SKHUN (Legalisir)
4 Surat Keterangan Sehat dari
Dokter (Asli)
5 Surat Kelakuan Baik/SKCK
(Asli)
6 Foto berwarna 3x4 (4 Lembar)

7 Foto Berwarna 2x3 (4 Lembar)

*) Lembar Untuk Panitia

Jakarta ,...................................................2021
Panitia PPDB,

......................................

TANDA TERIMA BERKAS PERSYARATAN

PENDAFTARAN SMP ISLAM ANDALUS TAHUN
PELAJARAN 2021 / 2022
Nama: No Pendaftaran :
NO SYARAT PENDAFTARAN ADA TIDAK
1 FC. KTP Orangtua
2 FC. Kartu Keluarga
3 FC. SKHUN (Legalisir)
 4 Surat Keterangan Sehat dari
Dokter (Asli)
5 Surat Kelakuan Baik/SKCK
(Asli)
6 Foto berwarna 3x4 (4 Lembar)

7 Foto Berwarna 2x3 (4 Lembar)

*) Lembar Untuk Panitia

Jakarta ,...................................................2021
Panitia PPDB,

......................................