KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH INDONESIA KOTA KINABALU

No. 6, Jl. 3B, KKIP Selatan Dua, Kota Kinabalu, 88460, Sabah, Malaysia
(+6088-492601 / +6088-492602, Website http://sikk.sch.id

DATA PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Nama CLC : ...........................................

Logo CLC
Jenjang : .............................................. (jika ada)

NIS NISN TKB

Kelas
No Nama L/P (wajib diisi sesuai (wajib diisi jika Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama (menyesuaikan
Diterima
petunjuk terlampir)* sudah ada) kondisi CLC)
contoh Nurhaslindah P 1920.7.517.001 0065744192 Lahad Datu 28-Oct-2005 Islam 7 Hamparan Bumi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.

...................., ……………………..... 2019

Pengelola CLC

…………………………….

Data Peserta Didik Baru CLC Tahun Pelajaran 2019/2020

 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
Logo CLC
(Jika ada)
COMMUNITY LEARNING CENTRE ...................................
SEKOLAH INDONESIA KOTA KINABALU
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

CLC - TKB : ....................................................

NIS – NISN : ....................................................
Foto 3x4

A. IDENTITAS SISWA
1. Nama : …………………………………………………….
2. Jenis Kelamin* : Laki-laki / Perempuan
3. NIK : …………………………………………………….
4. Tempat Lahir : …………………………………………………
5. Tanggal Lahir : / /
tanggal bulan tahun

6. Agama : …………………………………………………….
7. Kewarganegaraan : Indonesia
8. Alamat Sekarang : …………………………………………………….
........................................................................
9. Alamat di Indonesia : .........................................................................
........................................................................
10. Jenis Tinggal * : Bersama Orang Tua / Wali / Lainnya ..............
11. Anak Ke - : …………………………………………………….
12. No. Passpor : …………………………………………………….
13. Transportasi ke Sekolah : …………………………………………………….
14. Berkebutuhan Khusus : …………………………………………………….

B. DATA ORANG TUA

1. AYAH
a. Nama Ayah : ………………………………………………………………….
b. Tahun Lahir : ………………………………………………………………….
c. No.Paspor : ………………………………………………………………….
d. Pendidikan : ………………………………………………………………….
e. Pekerjaan : ………………………………………………………………….
f. Penghasilan Bulanan : Rp.……………………………………………………………...
g. Berkebutuhan Khusus : ………………………………………………………………….
h. No. HP : ………………………………………………………………….
 2. IBU
a. Nama Ibu : ………………………………………………………………….
b. Tahun Lahir : ………………………………………………………………….
c. No.Paspor : ………………………………………………………………….
d. Pendidikan : ………………………………………………………………….
e. Pekerjaan : ………………………………………………………………….
f. Penghasilan Bulanan : Rp.……………………………………………………………...
g. Berkebutuhan Khusus : ………………………………………………………………….
h. No. HP : ………………………………………………………………….

3. DATA WALI
a. Nama Wali : ………………………………………………………………….
b. Tahun Lahir : ………………………………………………………………….
c. No.Paspor : ………………………………………………………………….
d. Pekerjaan : ………………………………………………………………….
e. Pendidikan : ………………………………………………………………….
f. Penghasilan Bulanan : Rp.……………………………………………………………...
g. Berkebutuhan Khusus : ………………………………………………………………….
h. No. HP : ………………………………………………………………….

C. DATA PERIODIK
1. Tinggi badan : ………………………. cm
2. Berat badan : ………………………. kg
3. Jarak tempuh ke sekolah : ………………………. km
4. Waktu tempuh ke sekolah : ………………………. menit
5. Jumlah saudara kandung : ………………………. orang

D. CATATAN PRESTASI
Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggaraan

Mengetahui, ......................... , ............................... 2019

Pengelola CLC Orang Tua/Wali Murid

Catatan :
Calon Peserta wajib melampirkan Dokumen Kelahiran Akta lahir/Surat keterangan lahir yang dilegalisir
perwakilan RI sebagai arsip sekolah.
 NOMOR INDUK SISWA (NIS) CLC

Nomor Induk Siswa (NIS) merupakan nomor unik yang diberikan sekolah (dalam
hal ini CLC) untuk setiap siswa yang terdaftar. NIS digunakan pada setiap data yang
menyangkut nama peserta didik seperti: absensi/daftar hadir, buku klapper, buku induk,
buku raport, entry dapodik, surat pindah dan lain-lain. Cara Pemberian Nomor Induk
Peserta didik (NIS) diatur sebagai berikut:
A. Cara Pemberian NIS CLC Hasil Seleksi PPDB
Cara pemberian Nomor Induk Peserta didik (NIS) di CLC adalah sebagai berikut:
1. Urutkan peserta didik baru hasil seleksi PPDB sesuai abjad
2. Berikan Nomor Induk Peserta didik (NIS) hasil seleksi PPDB secara berurutan
seperti contoh berikut:

1920.7.xxx.001

Masuk CLC 3 digit terakhir No. Urut

Tahun Ajaran di kelas ... NPSN CLC Siswa

Gambar 6.1 Contoh pemberian NIS CLC

Keterangan:
1920 : Diisi dengan tahun ajaran penerimaan PPDB. Contoh jika tahun ajaran 2019-
2020, maka diisi 1920, dan seterusnya.
7 : Peserta didik tersebut masuk di kelas berapa?
Jika masuk dikelas 1, maka kodenya 1, jika masuk dikelas 2, maka kodenya 2,
dan seterusnya.
XXX : Diisi dengan 3 digit terakhir NPSN CLC
Contoh NPSN CLC 69981517, maka diisi dengan angka 517.
001 : Diisi dengan nomor urut peserta didik sesuai urutan abjad.
Jika nomor urut 1 maka nomornya 001, jika nomor urutnya 2, maka nomornya
002, dan seterusnya.

Nomor Induk Siswa Community Learning Centre I Sekolah Indonesia Kota Kinabalu
B. Cara Pemberian NIS Peserta didik Pindahan CLC
1. Peserta didik pindahan diurutkan sesuai urutan pendaftaran
2. Simpan dibawah nomor urut peserta didik hasil seleksi PPDB. Contoh: jika Ahmad
melamar pindah sekolah ke kelas 4, sementara nomor urut terakhir hasil seleksi
PPDB adalah 20, maka Ahmad disimpan di urutan ke 21 dan seterusnya.
3. Berikan NIS pada peserta didik tersebut sesuai Gambar 6.1

Catatan:
1. NIS peserta didik pindahan yang berasal dari sekolah asal tidak berlaku di sekolah
barunya/harus diganti dengan NIS baru disekolah yang tersebut
2. NIS berlaku selama peserta didik bersangkutan berada di sekolah tersebut, dan tidak
boleh berubah meskipun sudah naik kelas. Contoh: Dewi di kelas 1 memiliki NIS
1920.1.XXX.026, maka jika Dewi naik ke kelas 2, NIS Dewi tidak berubah.
3. Jika ada peserta didik pindahan ke sekolah lain, maka NIS peserta didik tersebut
tidak dapat digantikan oleh peserta didik lain dengan alasan apapun. Tetapi di buku
klapper, buku induk ditandai/ditulis keterangan “Pindah sekolah”.
4. NIS dari jenjang SD tidak dapat digunakan di jenjang SMP.
5. Sekolah yang belum memiliki kode NPSN akan mendapatkan NIS dari SIKK sebagai
sekolah Induk dengan mengirim softfile exel-nya melalui email
clcsdsabah@gmail.com untuk tingkat SD atau clcsmptsabah@gmail.com untuk
tingkat SMP.

Nomor Induk Siswa Community Learning Centre I Sekolah Indonesia Kota Kinabalu