UNGGULAN MONDOK NO.

PENDAFTARAN

Diisi Panitia
REGULER
Di isi Panitia

BERKAS
PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
MTs MA’ARIF MUNGGUNG
TAHUN PELAJARAN
2023/2024
Nama:
Alamat:
Asal Sekolah :
No Telp./ HP :

ISI MAP KELENGKAPAN ADMINISTRASI

JENIS ADMINISTRASI ADA TIDAK KETERANGAN

Foto Copy Akte Kelahiran (1 Lembar)
Foto Copy Kartu Keluarga (1 Lembar)
Foto Copy STTB/ Ijazah SD/MI/Sederajat dilegalisir (2 Lembar)
Pas Foto Hitam Putih 3x4 (6 Lembar)
Pas Foto Warna 3x4 (4 Lembar)
Foto Copy Kartu Indonesia Pintar (KIP) 1 Lembar
Foto Copy Kartu NISN (1 Lembar)

Ponorogo, ………………………….

Panitia PPDB

(.........................................)
 PANITIA PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
MADRASAH TSANAWIYAH MA’ARIF MUNGGUNG
TAHUN PELAJARAN 2023 / 2024

FORMULIR PENDAFTARAN No. Pendaftaran**

A. PILIHAN PROGRAM
Program Unggulan (Asrama) Program Unggulan (Laju)
Program Reguler (Asrama) Program Reguler (Laju)

B. DATA CALON SISWA BARU

1. Nama : .............................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan*
3. NIK : .............................................................
4. NKK : .............................................................
5. No. NISN : .............................................................
5. Tempat / Langgal Lahir : .........................../................................
6. Agama : .............................................................
7. Alamat : Rt :......./ Rw :......Dusun : .........................
Desa..............................................................
Kecamatan.................................................
Kabupaten.................................................
8. Anak ke : ............ ...dari.................bersaudara
9. No Telp Rumah / HP : ............................................................

C. DATA ORANG TUA/WALI

1. AYAH
Nama : ............................................................
NIK : ............................................................
TTL : ............................................................
Pendidikan Terakhir : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
Penghasilan : ............................................................

2. IBU
Nama : ............................................................
NIK : ............................................................
TTL : ............................................................
Pendidikan Terakhir : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
Penghasilan : ............................................................

D. DATA ASAL SEKOLAH

Nama Sekolah : ............................................................
Jarak Kesekolah................................................................................................. KM
Kendaraan : ............................................................
ISN : ............................................................
Nomor STTB : ............................................................
Tahun Lulus : ............................................................
Jumlah Nilai UASBN : ............................................................

* Coret yang tidak perlu

** Diisi oleh Panitia