FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU ( PPDB )

JALUR ZONASI
TAHUN AJARAN 2023/2024
FORMAT K-1A

No. Pendataran : ..... ...…....................................… (Diisi Panitia)

Nama Siswa ( Lengkap ) : .............................................................................................L / P *
Tempat / Tgl. Lahir
: ..............................................................................................................
NISN : .............................................................................................................
.
Asal Sekolah / Lulusan
: ..............................................................................................................
Agama
: ..............................................................................................................
Nama Orang Tua / Wali
: ..............................................................................................................
Pekerjaan Orang Tua / Wali
: ..............................................................................................................
Alamat Orang Tua
: ..............................................................................................................
RT : ..............................................
RW : ..............................................
Desa / Kelurahan
: ..........................................................................
Kecamatan
: ..........................................................................
Kabuaten : ..........................................................................
No. Telp./HP : ..........................................................................
Jarak Tempuh dari Rumah : .................... KM dengan ( kendaraan umum / motor / sepeda / jalan
kaki)
Nilai Rata-rata Raport :
No. Mata Pelajaran Nilai
1 Matematika
2 IPA
3 Bahasa Indonesia
Jumlah
Sekolah yang dituju
a. Pilihan 1
: ...........................................................................................................................................
b. Pilihan 2 : ............................................................................................................……. (Wajib
diisi)
Demikin data di atas adalah data yang sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan
Jika data tersebut tidak sesuai dengan yang sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mengetahui, Indramayu, ................................2023

Orang Tua Calon Peserta Didik Calon Peserta Didik,
 ................................................................ ............................................................

Keterangan : )* Coret yang tidak perlu

 FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU ( PPDB )
JALUR AFIRMASI
TAHUN AJARAN 2023/2024
FORMAT K-1B

No. Pendataran : ..... ...…....................................… (Diisi Panitia)

Nama Siswa ( Lengkap ) : .............................................................................................L / P *
Tempat / Tgl. Lahir
: ..............................................................................................................
NISN : .............................................................................................................
.
Asal Sekolah / Lulusan
: ..............................................................................................................
Agama
: ..............................................................................................................
Nama Orang Tua / Wali
: ..............................................................................................................
Pekerjaan Orang Tua / Wali
: ..............................................................................................................
Alamat Orang Tua
: ..............................................................................................................
RT : RT : ...........................................
RW : ........................................
Desa / Kelurahan
: ..........................................................................
Kecamatan
: ..........................................................................
Kabuaten : ..........................................................................
No. Telp./HP : ..........................................................................
Nilai Rata-rata Raport :
No. Mata Pelajaran Nilai
1 Matematika
2 IPA
3 Bahasa Indonesia
Jumlah

Dokumen Pendukunng Yang dimiliki

1. Kartu KIP Nomor KIP : .................................................
2. Kartu PKH Nomor PKH : .................................................
3. Dokumen relevan lainnya, sebutkan .............................................

Sekolah yang dituju

1. Pilihan 1
: ......................................................................................................................................
2. Pilihan 2 : ............................................................................................................……. (Wajib
diisi)
Demikin data di atas adalah data yang sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan
Jika data tersebut tidak sesuai dengan yang sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Mengetahui, Indramayu, ................................2023
 Orang Tua Calon Peserta Didik Calon Peserta Didik,

................................................................ ............................................................
Keterangan : )* Coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU ( PPDB )
JALUR PRESTASI
TAHUN AJARAN 2023/2024
FORMAT K-1C

No. Pendataran : ..... ...…....................................… (Diisi Panitia)

Nama Siswa ( Lengkap ) : .............................................................................................L / P *
Tempat / Tgl. Lahir
: ..............................................................................................................
NISN : .............................................................................................................
.
Asal Sekolah / Lulusan
: ..............................................................................................................
Agama
: ..............................................................................................................
Nama Orang Tua / Wali
: ..............................................................................................................
Pekerjaan Orang Tua / Wali
: ..............................................................................................................
Alamat Orang Tua
: ..............................................................................................................
RT : ..............................................
RW : ..............................................
Desa / Kelurahan
: ..........................................................................
Kecamatan
: ..........................................................................
Kabuaten : ..........................................................................
No. Telp./HP : ..........................................................................
Nilai Rata-rata Raport :
No. Mata Pelajaran Nilai
1 Matematika
2 IPA
3 Bahasa Indonesia
Jumlah
Prestasi yang diperoleh
No. Bidang Prestasi Peringkat Kejuaran Tingkat Penyelenggara

Sekolah yang dituju

1. Pilihan 1
: ......................................................................................................................................
2. Pilihan 2 : ............................................................................................................……. (Wajib
diisi)
Demikian data di atas adalah data yang sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan
Jika data tersebut tidak sesuai dengan yang sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mengetahui, Indramayu, ................................2023

Orang Tua Calon Peserta Didik Calon Peserta Didik,
 ................................................................ ............................................................

Keterangan : )* Coret yang tidak perlu

 FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU ( PPDB )
JALUR PERPINDAHAN TUGAS ORANG TUA
TAHUN AJARAN 2023/2024
FORMAT K-1D

No. Pendataran : ..... ...…....................................… (Diisi Panitia)

Nama Siswa ( Lengkap ) : .............................................................................................L / P *
Tempat / Tgl. Lahir
: ..............................................................................................................
NISN : .............................................................................................................
.
Asal Sekolah / Lulusan
: ..............................................................................................................
Agama
: ..............................................................................................................
Nama Orang Tua / Wali
: ..............................................................................................................
Pekerjaan Orang Tua / Wali
: ..............................................................................................................
Alamat Orang Tua
: ..............................................................................................................
RT : ..............................................
RW : ..............................................
Desa / Kelurahan
: ..........................................................................
Kecamatan
: ..........................................................................
Kabuaten : ..........................................................................
No. Telp./HP : ..........................................................................
Nilai Rata-rata Raport :

No. Mata Pelajaran Nilai

1 Matematika
2 IPA
3 Bahasa Indonesia
Jumlah
Dokumen fisik yang dimiliki :

................................................................................................................................................................

Sekolah yang dituju

Pilihan 1 : .............................................................................................................
Demikian data di atas adalah data yang sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan
Jika data tersebut tidak sesuai dengan yang sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mengetahui, Indramayu, ................................2023

 Orang Tua Calon Peserta Didik Calon Peserta Didik,

................................................................ ............................................................

Keterangan : )* Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK ORANG TUA / WALI
CALON PESERTA DIDIK BARU
TAHUN 2023/2024

FORMAT K-2

yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Orang Tua : ...................................................................................

Nama Calon Siswa
: ....................................................................................
Alamat Rumah
: ....................................................................................
RT : .............................. RW : ..............................
Desa / Kelurahan
: ................................................
Kecamatan
: ................................................
Kabupaten
: ................................................

MENYATAKAN

1. bahwa seluruh data / informasi yang diberikan dalam dokumen-dokumen

persyaratan PPDB ini adalah benar.

2. bahwa saya tidak akan melakukan suap/menyuap dan/atau perbuatan lain yang
melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB ini.

3. apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar,
maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan
yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar,
tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun.

Indramayu, .............................................2023
Yang Membuat Pernyataan,
 Materai 10.000

........................................................
 SURAT PERNYATAAN

TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEJABAT KELURAHAN / KECAMATAN

PENDAFTAR JALUR AFIRMASI

FORMAT K-3

yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .................................................................................................

Jabatan : .................................................................................................
.
Organisasi / Instansi
: ..................................................................................................
Alamat Kantor
: ..................................................................................................
RT : ................................ RW : ...............................................
Desa / Kelurahan : .............................................................
Kecamatan : .............................................................
Kabupaten : .............................................................
No. HP / e-mail
: ............................................../ ..................................................

MENYATAKAN
1. Bahwa seluruh data / informasi dan lainnya yang diberikan tentang keterangan atas nama di
bawah ini adalah benar :
Nama
: ..............................................................................................................
NISN : .............................................................................................................
.
Asal Satuan Pendidikan
: ..............................................................................................................
2. Bersedia apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka
saya bersedia dikenakan sanksi / hukuman menurut ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun
 Indramayu, ................................2023
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000

..............................................................
( Nama Kuwu & Tanda Tangan)
 SURAT PERNYATAAN

TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEJABAT INSTANSI/ORGANISASI

( Untuk Jalur Prestasi )

FORMAT K-4

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap
: ..................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................
.
Organisasi / Instansi
: ..................................................................................................
Alamat Kantor
: ..................................................................................................
RT : ................................
RW : ................................................
Desa / Kelurahan : .............................................................
Kecamatan : .............................................................
Kabupaten : .............................................................
No. HP / e-mail
: ............................................. / ..................................................

MENYATAKAN
1. Bahwa seluruh data / informasi dan lainnya yang diberikan tentang keterangan prestasi atas
nama di bawah ini adalah benar :
Nama
: ..............................................................................................................
NISN : .............................................................................................................
.
Asal Satuan Pendidikan
: ..............................................................................................................
2. Bersedia apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka
saya bersedia dikenakan sanksi / hukuman menurut ketentuan peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun

Indramayu, ................................2023
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000

............................................................