iisi dan diserahkan kepada

D
Panitia OSN SD pada saat

BIODATA SISWA/PESERTA
FESTIVAL DAN LOMBA SENI SISWA NASIONAL
FLS2N TAHUN 2017

CABANG FLS2N : ...................................................................................

A. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap : .......................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Tempat Tgl. Lahir : .......................................................................
NIS / NISN : .......................................................................
Agama : .......................................................................
Kelas : .......................................................................
Alamat Rumah : Jalan / Kp. ...............................................................................
Desa/Kelurahan.......................................................................
Kecamatan ..............................................................................
Kabupaten / Kota ....................................................................
Provinsi ..................................................................................
Kode Pos ................................................................................

B. IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah : .......................................................................
NPSN / NSS : .......................................................................
Alamat Sekolah : Jalan / Kp. ...............................................................................
Desa/Kelurahan .......................................................................
Kecamatan ..............................................................................
Kabupaten / Kota ....................................................................
Provinsi ..................................................................................
Kode Pos ................................................................................
....................,...................................
Guru Pembimbing, Siswa /Peserta/Pendaftar,

Foto
3x
....................................................... 4 .......................................................
NIP. NIS.
Mengetahui :
Kepala Sekolah,

dicap dan ditandatangi

.....................................................
NIP.
Catatan : data harus valid sesuai dengan Akta Lahir, Melampirkan Laporan Pendidikan, Usia per 1 Januari 2005.
Logo Pemda
PEMERINTAH KABUPATEN/ KOTA ..................
 DINAS PENDIDIKAN........................
UPT. PENDIDIKAN .....................
...........NAMA SEKOLAH..........
Alamat : .............................................................

Nomor : ..........................................
Lampiran : ..........................................
Perihal : Surat Tugas Mendampingi
Peserta FLS2N Tahun 2017
Tingkat Kec. / Kab. / Prov. *)

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah .................................UPT. Pendidikan

Kecamatan ................................Kab./Kota ....................................Provinsi ............................... Memberi
tugas kepada :
Nama Lengkap : .......................................................................
NIP. : .......................................................................
Jabatan : Guru
Tempat Tugas : .......................................................................
No. HP : .......................................................................
untuk mendampingi Peserta FLS2N Tahun 2017Tingkat ............................................yaitu
: Nama Lengkap : .......................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Tempat Tgl. Lahir : .......................................................................
NIS / NISN : .......................................................................
Agama : .......................................................................
Kelas : .......................................................................
Alamat Rumah : Jalan / Kp. ...............................................................................
Desa/Kelurahan .......................................................................
Kecamatan ..............................................................................
Kabupaten / Kota ....................................................................
Provinsi ..................................................................................
Kode Pos ................................................................................
Adapun waktunya :
Hari, Tanggal : .......................................................................
Janis Lomba : .......................................................................
Waktu Pelaksanaan : .......................................................................
Tempat Pelaksanaan : .......................................................................

Demikian surat tugas ini kami buat, mohon dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab, dan
kepada yang berkepentingan mohon untuk mengetahuinya.
.....................,....................................
Kepala Sekolah,

..................................................
NIP.