Halaman 1 dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

MADRASAH TSANAWIYAH NURUL FALAH TERAWAS
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
Alamat: Jl. Jambi Lama RT 04 Kel. Terawas Kec. STL Ulu Terawas Kab. Musi Rawas

“Baca dan cermatilah semuanya Nomor Pendaftaran : 2022 - ...................................

sebelum mengisi formulir pendaftaran
ini untuk meminimalisir kesalahan” Tanggal : ..............................................

A. Informasi Calon Peserta Didik

1. Nama Lengkap : .........................................................................................

2. NIK (Nomor Induk Kependudukan) : .........................................................................................

3. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : .........................................................................................

4. Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................

5. Jenis Kelamin** : ☐ Laki-laki ☐ Perempuan

6. Alamat Lengkap (sesuai KK) : .........................................................................................

Desa/Kelurahan* : .........................................................................................

Kecamatan : .........................................................................................

Kota/Kab* : .........................................................................................

Kode Pos : .........................................................................................

7. Anak Ke- : .........................................................................................

8. Jumlah Saudara Kandung : .........................................................................................

9. Status dalam Keluarga** : ☐ Anak Kandung ☐ Anak Asuh

10. Nomor Telp/HP/WA : .........................................................................................

B. Informasi Madrasah/Sekolah Asal

11. Nama MI/SD/Sederajat : .........................................................................................

12. Status MI/SD/Sederajat** : ☐ Negeri ☐ Swasta

13. NPSN (Nomor Pokok Sekolah Nasional) : .........................................................................................

14. NSM (Nomor Statistik Madrasah) dari MI : .........................................................................................

15. Alamat Lengkap MI/SD/Sederajat : .........................................................................................

C. Informasi Orang Tua Calon Peserta Didik

16. Nomor KK (Kartu Keluarga) : .........................................................................................

17. Nama Kepala Keluarga sesuai KK : .........................................................................................

Identitas Ayah Kandung

18. Nama : .........................................................................................

19. NIK/Nomor KTP : .........................................................................................

20. Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................

21. Pendidikan Terakhir** : ☐ MI/SD ☐ MTs/SMP ☐ MA/SMA ☐ D3 ☐ S1/D4

Catatan : Formulir Pendaftaran ini Ditulis Tangan dengan Huruf Balok atau Huruf Besar atau Huruf Kapital
 Halaman 2 dari 2

22. Pekerjaan : .........................................................................................

23. Status Ayah Kandung** : ☐ Masih Hidup ☐ Sudah Meninggal

☐ Tidak Diketahui ☐ Lainnya .................................

24. Nomor Telp/HP/WA : .........................................................................................

Identitas Ibu Kandung

25. Nama : .........................................................................................

26. NIK/Nomor KTP : .........................................................................................

27. Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................

28. Pendidikan Terakhir** : ☐ MI/SD ☐ MTs/SMP ☐ MA/SMA ☐ D3 ☐ S1/D4

29. Pekerjaan : .........................................................................................

30. Status Ibu Kandung** : ☐ Masih Hidup ☐ Sudah Meninggal

☐ Tidak Diketahui ☐ Lainnya .................................

31. Nomor Telp/HP/WA : .........................................................................................

D. Informasi Wali Calon Peserta Didik

(Diisi jika yang bertanggung jawab atas pendidikan peserta didik bukan orang tua kandungnya)

32. Nama : .........................................................................................

33. NIK/Nomor KTP : .........................................................................................

34. Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................

35. Pendidikan Terakhir** : ☐ MI/SD ☐ MTs/SMP ☐ MA/SMA ☐ D3 ☐ S1/D4

36. Pekerjaan : .........................................................................................

37. Hubungan dengan Calon Peserta Didik** : ☐ Kakek/Nenek* ☐ Paman/Bibi* ☐ Ayah/Ibu* Angkat

☐ Ayah/Ibu* Tiri ☐ Lainnya ......................................

38. Nomor Telp/HP/WA : .........................................................................................

E. Informasi Lainnya
39. Nomor KIP (Kartu Indonesia Pintar)*** : .........................................................................................
(Jika Memiliki)
40. Nomor KKS (Kartu Keluarga Sejahtera)*** : .........................................................................................
(Jika Memiliki)
41. Nomor PKH (Program Keluarga Harapan)*** : .........................................................................................
(Jika Memiliki)
42. Nomor KIS/BPJS (Kartu Indonesia Sehat)*** : .........................................................................................
(Jika Memiliki)
Terawas, .................... 2022
Orang Tua/Wali* Murid,
Keterangan:
* Coret yang Tidak Perlu
** Berikan Tanda Centang () pada Kotak yang Sesuai/Benar
*** Kumpulkan dan berikan Fotokopiannya pada panitia PPDB
(............................................)

Catatan : Formulir Pendaftaran ini Ditulis Tangan dengan Huruf Balok atau Huruf Besar atau Huruf Kapital