YAYASAN PENDIDIKAN KARYA ADI HUSADA

PONDOK PESANTREN TAJUL KAROMAH

KARYA ADI HUSADA
TERAKREDITASI B
Jl. Pejanggik No. 19 Batu Belek, Kel. Rakam, Kec. Selong Lombok Timur, HP 081933171278
TANDA PESERTA UJIAN CALON SANTRI BARU
TAHUN PELAJARAN 20___/20___

TANGGAL PENDAFTARAN : …………………………………………..................

NAMA INSTITUSI : Pondok Pesantren Tajul Karomah Karya Adi Husada
PILIHAN JENJANG : SMP Islam Plus/MA Islam Plus*
NOMOR UJIAN : …………………………………………..................
NAMA LENGKAP : …………………………………………..................

Pas Photo
3X4 cm

*Nama & Paraf Petugas Pendaftar *Tanda Tangan Peserta

Lembar Untuk Panitia

*Coret yang tidak Perlu

YAYASAN PENDIDIKAN KARYA ADI HUSADA

PONDOK PESANTREN TAJUL KAROMAH
KARYA ADI HUSADA
TERAKREDITASI B
Jl. Pejanggik No. 19 Batu Belek, Kel. Rakam, Kec. Selong Lombok Timur, HP 081933171278
TANDA PESERTA UJIAN CALON SANTRI BARU
TAHUN PELAJARAN 20___/20___

TANGGAL PENDAFTARAN : …………………………………………..................

NAMA INSTITUSI : Pondok Pesantren Tajul Karomah Karya Adi Husada
PILIHAN JENJANG : SMP Islam Plus/MA Islam Plus*
NOMOR UJIAN : …………………………………………..................
NAMA LENGKAP : …………………………………………..................

Pas Photo
3X4 cm

*Nama & Paraf Pendaftar *Tanda Tangan Peserta

Lembar Untuk Peserta

*Coret yang tidak Perlu

 YAYASAN PENDIDIKAN KARYA ADI HUSADA
PONDOK PESANTREN TAJUL KAROMAH
KARYA ADI HUSADA
Jl. Pejanggik, No. 19 Batu Belek, Kelurahan Rakam Kec. Selong Lombok Tmur, Hp. 081933171278

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

PONDOK PESANTREN TAJUL KAROMAH KARYA ADI HUSADA
TAHUN AJARAN 202_ / 202_

I. BIODATA CALON SANTRI BARU

1. Nama Lengkap : ...........................................................................................................................................

(Sesuai dengan Ijazah)

2. Tempat& Tanggal Lahir : Pria Wanita

(Sesuai dengan Ijazah)
3. N I S N : ...........................................................................................................................................
(Nomor Induk Siswa Nasional)
4. Anak Ke : ........... (................................)
5. Jumlah Saudara : Kandung ................... Orang Tiri ................... Orang
6. Alamat Rumah : ...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
8. Nama Sekolah Asal : SD/MI. ...........................................................................................................................

II. BIODATA ORANG TUA CALON SANTRI BARU

1. Nama Ayah : ...............................................................................................................................

2. Tempat tanggal Lahir Ayah : ...............................................................................................................................
3. Pendidikan Terakhir Ayah : ...............................................................................................................................
4. Pekerjaan Ayah : ...............................................................................................................................
5. Nomor Handphone Ayah : ...............................................................................................................................
6. Nama Ibu : ...............................................................................................................................
7. Tempat tanggal Lahir Ibu : ...............................................................................................................................
8. Pendidikan Terakhir Ibu : ...............................................................................................................................
9. Pekerjaan Ibu : ...............................................................................................................................
10. Nomor Handphone Ibu : ...............................................................................................................................

III. KELENGKAPAN PERSYARATAN DAFTAR (Beri Tanda Cheklist () untuk yang sudah diserahkan)

1. Photocopy Raport Semester V/Ijazah legalisir 4. Photocopy KTP Orang Tua

2. Photocopy Akta Lahir 5. Photocopy Kartu Keluarga
3. Photocopy KIP (jika ada) 6. Biaya Pendaftaran Rp. 50.000,-

…………………..,……..……….. 2021
Pas
Photo
3x4
______________________________________ ______________________________________
(Panitia PSB) (Calon Santri Baru)