PONDOK PESANTREN TAJUL KAROMAH PONDOK PESANTREN TAJUL KAROMAH

KARYA ADI HUSADA KARYA ADI HUSADA

Jl. Pejanggik No. 19 Batu Belek, Kelurahan Rakam, Lombok Timur, NTB, Jl. Pejanggik No. 19 Batu Belek, Kelurahan Rakam, Lombok Timur, NTB,
Indonesia, HP. 087754374835/081933171278 Indonesia, HP. 087754374835/081933171278

SURAT PERIZINAN PULANG SURAT PERIZINAN PULANG

No : ……/OSTAKA/PPTKKAH/……../20…….. No : ……/OSTAKA/PPTKKAH/……../20……..
Dengan ini Kami menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Santri : Dengan ini Kami menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Santri :
Nama : ………………………………. Kelas : ………………... Nama : ………………………………. Kelas : ………………...
Alamat Sekolah : ……………………………… Kamar: ………………... Alamat Sekolah : ……………………………… Kamar: ………………...
Status : ……………………………… Rayon: ………………… Status : ……………………………… Rayon: …………………
Alamat Lengkap: ……………………………… Alamat Lengkap: ………………………………
Tujuan : ……………………………… Tujuan : ………………………………
Keperluan : ……………………………… Keperluan : ………………………………
Keterangan : ……………………………… Keterangan : ………………………………
Berlaku Mulai : ……………………………Jam Kedatangan Berlaku Mulai : ………………………………Jam Kedatangan
Demikian Surat Keterangan Jalan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat Demikian Surat Perizinan Pulang ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya. digunakan sebagaimana mestinya.

Batu Belek Rakam, ………...................................H Batu Belek Rakam, ………...................................H

M M
Pimpinan Bagian Pengasuhan Ketua OSTAKA Ketua Kamar Pimpinan Bagian Pengasuhan Ketua OSTAKA Ketua Kamar

(………….…….) (………………...) (…………….….) (………….……) (….…………….) (………………...) (…………….….) (………….……)

HARAP DIKEMBALIKAN KE BAGIAN PENGASUHAN SETELAH KEMBALI HARAP DIKEMBALIKAN KE BAGIAN PENGASUHAN SETELAH KEMBALI
KE PONDOK, APABILA TIDAK, MAKA DIANGGAP TERLAMBAT KE PONDOK, APABILA TIDAK, MAKA DIANGGAP TERLAMBAT