PRAKTEK MANDIRI BIDAN

ANANDA OCTAVIANDINI S.Tr.Keb

Jl. Kamboja Rt 7 Rw 5 Kelurahan Tugu Kecamatan Cimanggis. Depok
Hp. 081319335261

S U R A T P E R N Y A T AA N
TIDAK BERSEDIA DIRUJUK

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………..
Tempat tgl lahir : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..

Adalah Suami/Isteri/Keluarga dari:

Nama : …………………………………………………..
Tempat tgl lahir : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa “tidak bersedia dirujuk” dan akan pulang dengan
resiko dan akibat yg ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh petugas kesehatan yang
menangani dan tidak akan menuntut dalam bentuk apapun bila terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan dan beresiko terhadap pasien bentuk apapun.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok,.................................20…
Yang membuat pernyataan,

( )
 PRAKTEK MANDIRI BIDAN
ANANDA OCTAVIANDINI S.Tr.Keb
Jl. Kamboja Rt 7 Rw 5 Kelurahan Tugu Kecamatan Cimanggis. Depok
Hp. 081319335261

SURATPERMOHONAN
PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………..
Tempat tgl lahir : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..

Dengan ini menyatakan “permohonan pulang atas permintaan sendiri” dan akan
pulang dengan resiko dan akibat yang ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh petugas
kesehatan yang menangani dan tidak akan menuntut dalam bentuk apapun bila terjadi
hal-hal yang tidakdiinginkan dan beresiko terhadap pasien bentuk apapun.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok,.................................20…
Yang membuat pernyataan,

( )
 PRAKTEK MANDIRI BIDAN
ANANDA OCTAVIANDINI S.Tr.Keb
Jl. Kamboja Rt 7 Rw 5 Kelurahan Tugu Kecamatan Cimanggis. Depok
Hp. 081319335261

SU RAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: ………………………………………………….

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Nama : …………………………………………………..
Tanggal Lahir : …………………………………………………..
Nomor KTP : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
Agama :…………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………..
…………………………………………………..
Telah Meninggal Dunia Pada
Hari/Tanggal : …………………………………………………..
Waktu :…………………………………………………..
Usia :…………………………………………………..
Tempat :…………………………………………………..
Dimakamkan di : …………………………………………………..

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sesungguhnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok,.................................20…
Yang membuat pernyataan,

( )
 PRAKTEK MANDIRI BIDAN
ANANDA OCTAVIANDINI S.Tr.Keb
Jl. Kamboja Rt 7 Rw 5 Kelurahan Tugu Kecamatan Cimanggis. Depok
Hp. 081319335261

SURAT KETERANGAN KEMATIAN BAYI ATAU BALITA

Nomor: ………………………………………………….

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Nama : …………………………………………………..
Tanggal Lahir : …………………………………………………..
Nomor KTP : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
Agama :…………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………..
…………………………………………………..
Telah Meninggal Dunia Pada
Hari/Tanggal : …………………………………………………..
Waktu :…………………………………………………..
Usia :…………………………………………………..
Tempat :…………………………………………………..
Dimakamkan di : …………………………………………………..
Yang merupakan anak dari pasangan
1. Ayah
Nama : …………………………………………………..
Tanggal Lahir : …………………………………………………..
Nomor KTP : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
Agama :…………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………..
2. Ibu
Nama : …………………………………………………..
Tanggal Lahir : …………………………………………………..
Nomor KTP : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
Agama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
.

Demikian surat keterangan kematian bayi/balita ini dibuat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok,.................................20…
Yang membuat pernyataan,

(Ananda Octaviandini S.Tr.Keb)

 PRAKTEK MANDIRI BIDAN
ANANDA OCTAVIANDINI S.Tr.Keb
Jl. Kamboja Rt 7 Rw 5 Kelurahan Tugu Kecamatan Cimanggis. Depok
Hp. 081319335261

RINCIAN BIAYA PERSALINAN

NAMA IBU/BAPAK : /
TEMPAT TGL LAHIR :
ALAMAT :

No. ITEM BIAYA (Rp) JUMLAH TOTAL (Rp)

1 Pengobatan Oral
2 Pengobatan Injeksi
Syntocynon
Metergin
3 Rawat Inap
4 Service Alat
5 Jasa Bidan
6 Tindakan :
Hecting
Infus
Oksigen
7 Perawatan Ibu dan Bayi
8 Kontrol
9 Akte
10 Lain-lain
TOTAL (Rp) Rp.

Depok,..................................20…

BIDAN

(Ananda Octaviandini S.Tr.Keb)

 PRAKTEK MANDIRI BIDAN
ANANDA OCTAVIANDINI S.Tr.Keb
Jl. Kamboja Rt 7 Rw 5 Kelurahan Tugu Kecamatan Cimanggis. Depok
Hp. 081319335261

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

NAMA IBU/BAPAK : /
TEMPAT TGL LAHIR :
ALAMAT :

No. ITEM BIAYA (Rp) JUMLAH TOTAL (Rp)

1 Pengobatan Oral
2 Pengobatan Injeksi

3 Rawat Inap
4 Service Alat
5 Jasa Bidan
6 Tindakan :

7 Perawatan Ibu dan Bayi

8 Kontrol
9 Akte
10 Lain-lain
TOTAL (Rp) Rp.

Depok,..................................20…

BIDAN

(Ananda Octaviandini S.Tr.Keb)

 PRAKTEK MANDIRI BIDAN
ANANDA OCTAVIANDINI S.Tr.Keb
Jl. Kamboja Rt 7 Rw 5 Kelurahan Tugu Kecamatan Cimanggis. Depok
Hp. 081319335261

SURAT RUJUKAN
Depok, …………………..
Kepada Yth,

Dengan Hormat,
Mohon pertolongan selanjutnya pada:

Nama : …………………………………………………..
Tempat tgl lahir : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..

Anamnesa :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...........
Tindakan / Pemeriksaan:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...........
Diagnosa :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...........
Demikian atas bantuannya saya ucapkan terimakasih

Depok,..................................20…

BIDAN

( )
 PRAKTEK MANDIRI BIDAN
ANANDA OCTAVIANDINI S.Tr.Keb
Jl. Kamboja Rt 7 Rw 5 Kelurahan Tugu Kecamatan Cimanggis. Depok
Hp. 081319335261

BIDAN PRAKTEK MANDIRI BIDAN PRAKTEK MANDIRI

Ananda Octaviandini S.Tr.Keb Ananda Octaviandini S.Tr.Keb
Jl. Kamboja Rt 7 Rw 5 Kelurahan Tugu Kecamatan Jl. Kamboja Rt 7 Rw 5 Kelurahan Tugu Kecamatan
Cimanggis. Depok Cimanggis. Depok
HP: 081319335261 HP: 081319335261

Nama Dokter/Bidan: Nama Dokter/Bidan:

Depok, …………..…….. 20 ….. Depok, ……………….. 20 …..

Pro : _ Pro : _

Umur : _ Umur : _
 PRAKTEK MANDIRI BIDAN
ANANDA OCTAVIANDINI S.Tr.Keb
Jl. Kamboja Rt 7 Rw 5 Kelurahan Tugu Kecamatan Cimanggis. Depok
Hp. 081319335261

SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Nama :
Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Telah dilakukan imunisasi TT (TETANUS TOKSOID) pada hari sebagai salah satu
persyaratan PRA NIKAH.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok,..................................20…

BIDAN

(Ananda Octaviandini S.Tr.Keb)

 PRAKTEK MANDIRI BIDAN
ANANDA OCTAVIANDINI S.Tr.Keb
Jl. Kamboja Rt 7 Rw 5 Kelurahan Tugu Kecamatan Cimanggis. Depok
Hp. 081319335261

SURAT KETERANGAN TIDAK HAMIL

Nomor :..../SKTH/..../20..

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tampat/tgl. Lahir :
Nama Suami :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pasien dalam keadaan tidak hamil.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan semestinya.

Depok, ..................................
BIDAN

(Ananda Octaviandini S.Tr.Keb)

 PRAKTEK MANDIRI BIDAN
ANANDA OCTAVIANDINI S.Tr.Keb
Jl. Kamboja Rt 7 Rw 5 Kelurahan Tugu Kecamatan Cimanggis. Depok
Hp. 081319335261

SURAT CUTI HAMIL

Nomor : ......./....../....../20...

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :
Tenpat, tanggal lahir :
Umur :
Pekerjaan :
Nama Suami :
Alamat :

Oleh karena masa kehamilannya sudah mencapai ................................... maka perlu

mendapat cuti/istirahat selama ............ bulan ................. hari. Terhitung mulai tanggal
.......................... s/d ............................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

Depok, ...............................
BIDAN

(Ananda Octaviandini S.Tr.Keb)

 PRAKTEK MANDIRI BIDAN
ANANDA OCTAVIANDINI S.Tr.Keb
Jl. Kamboja Rt 7 Rw 5 Kelurahan Tugu Kecamatan Cimanggis. Depok
Hp. 081319335261

SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor : ..../....../....../20..

Yang bertandatangan dibawah ini, selaku Bidan Praktek Mandiri, dengan menerangkan
bahwa:
Nama :
Tempat Tanggal Lahir:
Alamat :

Dari hasil pemeriksaan di dapat :

Usia Kehamilan :
HPHT :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Depok, ................................
BIDAN

(Ananda Octaviandini S.Tr.Keb)

 PRAKTEK MANDIRI BIDAN
ANANDA OCTAVIANDINI S.Tr.Keb
Jl. Kamboja Rt 7 Rw 5 Kelurahan Tugu Kecamatan Cimanggis. Depok
Hp. 081319335261

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : ..../...../...../20…

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan:
Alamat :
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Tanggal Lahir :
JenisKelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Telah meninggal dunia pada tanggal ..........................................., pukul ......................
Demikian Surat Keterangan Kematian ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Depok, ..................................
Pemeriksa

(Ananda Octaviandini S.Tr.Keb)

 PRAKTEK MANDIRI BIDAN
ANANDA OCTAVIANDINI S.Tr.Keb
Jl. Kamboja Rt 7 Rw 5 Kelurahan Tugu Kecamatan Cimanggis. Depok
Hp. 081319335261

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : ..../...../...../20…

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Pada hari ini ................................, tanggal ................................, pukul .................................
Telah lahir seorang bayi :
Jenis kelamin :
Jenis kelahiran:
Kelahiran ke :
Berat lahir :
Panjang lahir :

Di Rumah sakit/Puskesmas/RumahBersalin/Rumah bidan di:

Alamat :
Diberi nama :

Dari Orang tua:

Nama Ibu : Umur : tahun
Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
KTP/NIK :
Nama Ayah : Umur : tahun
Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
KTP/NIK :
Alamat :
Kecamatan :
Kab/kota :

.................................., tanggal.............................

Saksi I Saksi II Penolong Persalinan

(...................................) (...................................) (...................................)

 PRAKTEK MANDIRI BIDAN
ANANDA OCTAVIANDINI S.Tr.Keb
Jl. Kamboja Rt 7 Rw 5 Kelurahan Tugu Kecamatan Cimanggis. Depok
Hp. 081319335261

SURAT PERNYATAAN IZIN TINDAKAN

Nomor : ....../SP/…../20…

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama :
Tempat, Tgl, Lahir :
Umur :
JenisKelamin :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa : ...................................................................................
Terhadap diri saya sendiri*/suami*/Istri*/Anak*/Ayah*/Ibu*/Kerabat dari orang yang sakit :
Nama :
Tempat, Tgl, Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya
dan upaya mengatasinya telah dijelaskan oleh dokter/tenaga medis dan telah saya mengerti
sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Depok, .....................................

Bidan/tenaga medis Saksi Yang membuat pernyataan

(......................................) (......................................) (......................................)

 * Lingkari jawabannya dan coret yang tidak perlu

 PRAKTEK MANDIRI BIDAN
ANANDA OCTAVIANDINI S.Tr.Keb
Jl. Kamboja Rt 7 Rw 5 Kelurahan Tugu Kecamatan Cimanggis. Depok
Hp. 081319335261

SURAT RUJUKAN
Nomor : ......./....../....../20…..

KepadaYth.
Dokter.....
Rumah Sakit ..................
Di Tempat

Mohon pemeriksaan dan perawatan selanjutnya atas nama pasien :

Nama :
Tempat Tanggal lahir :
Alamat :

Dengan keluhan / perkiraan diagnosa :

………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Terapi yang diberikan ...……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

Demikian dan atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Depok, ...............................
Yang mengirim

( )
 PRAKTEK MANDIRI BIDAN
ANANDA OCTAVIANDINI S.Tr.Keb
Jl. Kamboja Rt 7 Rw 5 Kelurahan Tugu Kecamatan Cimanggis. Depok
Hp. 081319335261

No. Reg. :

KARTU IBU

TT 2

Pemberian Imunisasi : TT 1

Nama : Umur :
Pekerjaan : Alamat :
Nama Suami : Umur :
Pekerjaan : Agama :

RIWAYAT KEHAMILAN SEBELUMNYA

N TanggalKehamilan Hasil Persalinan Kelamin Keadaan Pada BB Waktu LamanyaMe PenolongBersali
o LH LM AB L P Kelahiran Lahir nyusui n
1
2
3
4
5
6
No Riwayat Penyakit Ya Tidak Tahun No Riwayat Penyakit Ya Tidak Tahun
1 KelainanJantung
2 Tuberkulosis
3 KelainanGinjal
4 Kencing Manis
5 Kelainan Dara
6 Oprasi
RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
Haidterakhir Taksiranpartus : Anak Ke :
Riwayat haid : Teratur/tidak
UsiaKehamilan Siklushaid.........................Hari
Cara Kontrasepsi :

PEMERIKSAAN ANTETAL TB :…………….cm LILA....................cm

Tgl Keluhan Tekanan Berat Tinggi Letak DJJ Lab Pemeriksaan Tindakan dan Paraf
Sekarang darah Badan Fundus(Cm) Janin Khusus Terapi
(Kg) Kep/Su/Li TT Fe Lain
lain
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI ANANDA OCTAVIANDINI S.Tr.Keb
Jl. Kamboja Rt 7 Rw 5 Kelurahan Tugu Kecamatan Cimanggis. Depok
Hp. 081319335261

Nama : Nama Suami :

Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Kawin ke : Kawin Ke :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
STATUS PESERTA KB BARU
1. Jumlah anak hidup :
2. Keinginan punya anak lagi :
3. Saat ingin punya anak lagi :
4. Status kehamilan saat ini :
5. Riwayat komplikasi kehamilan :
6. Sikap pasangan terhadap KB :
7. Menjelaskan resiko HIV/AIDS/PMS :
8. Metode ganda untuk akseptor yang resiko :
tertular HIV/AIDS/PMS ( pakaikondom)

PEMERIKSAAN
1. Tekanan darah :
2. Haid terakhir :
3. Kebiasaan merokok :
4. Tentang menyusui :
5. Tanggal persalinan terakhir :
6. Keadaan calon peserta saat ini
 Sedang kuning :
 Perd. Per.Vaginam :
 Tumor payudara :
7. Keluhan
 Flour albus :
8. Calon Aks IUD dilakukan pemeriksaan
 Tanda radang :
 Tumor :
 Posisi Rahim :
 Genetalia luar/dalam :

9. Alat kontrasepsi yang diberikan

- Tanggal dilayani :
- Tanggal dipesan kembali :
- Tanggal dilepas :

PERSETUJUAN PELAYANAN KONTRASEPSI

(INFORMED CONSET)
KB YANG DIPILIH : ………………………
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya gejala
Hal-hal yang berkaitan dengan alat kontrasepsi, setelah kami sepakati berdua suami/istri,
Bersama ini kami menyatakan secara sukarela memilih untuk dilayani kontrasepsi ……………
………………………………………………………………………………………………………………………
Yang Memberi Penjelasan Suami/Istri
BIDAN Calon Peserta KB

( Ananda Octaviandini S.SiT ) ( )

 BIDAN PRAKTEK MANDIRI ANANDA OCTAVIANDINI S.Tr.Keb
Jl. Kamboja Rt 7 Rw 5 Kelurahan Tugu Kecamatan Cimanggis. Depok
Hp. 081319335261

PETUNJUK PERMINTAAN
1. Setiap permintaan darah harus disertai sampel pasien dalam tabung EDTA 5 ml dan tambahan darah beku 10 ml. Bila dirujuk ke lt 2 untuk
kasus rujukan.
2. Satu formular untuk satu kali permintaan.
3. Nama dan identitas pasien pada formular dan contoh darah harus SAMA.
PETUNJUK TRANSFUSI : pastikan identitas pasien dan cocokan etiket pada kantong darah, label dan formular. Segera kembalikan bila ada
ketidakcocokan ke BDRS setempat atau UTDD

PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI (Harap Diisi LENGKAP oleh pihak RS untuk keamanan transfusi)
RS : ………………………. Bagian : ………………………. Tgl Permintaan : ………... Diperlukan : …………….
Alamat RS : ……………………………………………............... Diagnosis klinis : ………………..
Dokter yang meminta : ………………………………………….. Alasan Transfusi : ………...HB...............g%

Nama OS : ……………………….. lk pr Transfusi sebelumnya :Ya/Tidak* Kapan :……… Gol drh : …..
Nama Suami : ………………. No. Reg : ……………. Gejala Reaksi Transfusi : …………………
Tgl.Lahir/Usia : ………………/………………………... Apakah pernah diperiksa serologi golongan darah (Coomb’s Test)
Alamat Rumah : …………………………………………………… Dimana : …………… Kapan : …………… Hasil : ……………
……………………………… Khusus pasienWanita : Pernah hamil? Ya/Tidak* Jumlah : ……..
Pernah abostus atau bayi kuning karena hemolisis (HDN) Ya/Tidak*
DARAH LENGKAP (WHOLE BLOOD) THROMBOCYTE CONCENTRATE (TC)
WB Segar...............................mL TC Biasa :......................unit / mL*
WB Biasa........................mL TC Apheresis tanpa filter leukosit :......................unit / mL*
DARAH MERAH PEKAT (PACKED RED CELL) TC Apheresis dengan filter leukosit :......................unit / mL*
PRC Biasa......................mL PLASMA
PRC Leukodepled......................mL Plasma Cair (Liquid Plasma) :......................unit / mL*
Washed Erythrocyte (WE)........................mL Plasma Segar Beku (FFP) :......................unit / mL*
Buffycoat Concentrate..............................mL Cryoprecipitate-AHF :......................unit
Lain-Lain : …………………. *coret yang tidak perlu

Nama dan tandatanganpetugas Nama dan tandatangandokter

Yang mengambilcontoh Darah Yang meminta Darah dan STEMPEL RS
OS

(…………………………………………)
(…………………………………………)

PENERIMA SAMPEL (Diisi oleh petugas BDRS/UTDD) Nama OS ABO RHESUS Pemeriksa
: ………………………………
Diterima Oleh : ……………Tgl : ………….. JAM : ……………
PEMERIKSAAN DAN PEMBERIAN DARAH (Diisi oleh petugas BDRS/UTDD)
Diperiksa Oleh : ……………Tgl : ………….. JAM : ……………
Denganhasil pemeriksaan COCOK /TIDAK COCOK/TANPA CROSS/EMERGENCY* dengan perincian :
Nama, Alamat,
Jenis Gol Vol Nama, Tgl, Jam,
No No. Stock TanggalKadaluarsa Telp/HP. KET
Darah Darah (mL) Yang Memberikan
Yang Menerima
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PEMBERITAHUAN
1. Darah dari donor tidak diperjualbelikan namun memerlukan biaya pengolahan yang disebut dengan service cost atau BPPD
(Biaya Pengganti Pengolahan Darah (Service Cost).
2. BPPD berlaku bagi setiap pemakai darah tanpa terkecuali.
3. Pembayaran BPPD dilakukan di RS (bila ada kerjasama dengan UTDD atau di Bag Keuangan UTDD (bila tidak ada Kerja
sama)
4. Darah yang sudah diperiksa tetap dikenakan biaya.

*Lembar 1 (Putih) : untuk bag keuangan UTDD PMI DKI Jakarta *Lembar 3 (Kuning) : untuk lab UTDD PMI DKI Jakarta
*Lembar 2 (Merah) : untuk RS/KeluargaPasien *Lembar 4 (Biru) : untuk Bank Darah UTDD/BDRS