RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILINCING

Jl. Madya Kebantenan No 4 Cilincing Jakarta Utara

Tlp (021) 4416367 Ext 0

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENUNTUT HAK KELAS PERAWATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

No. Telepon : ………………………………………………………

Sebagai orangtua / suami / istri / wali dari pasien :

Nama : ……………………………………………………..

No register/ No. RM : ……………………………………………………..

Asuransi Penjamin : …………………. Kelas ……………………....

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pasien nama …………………………………………….. Memiliki fasilitas perawatan di kelas …….

Dan saya bersedia ditempatkan diruang perawatan kelas ………. Sampai pasien
dinyatakan boleh pulang dan tidak menuntut hak kelas perawatan
2. Kami bersedia mentaati semua ketentuan yang berlaku di RSUD Cilincing
3. Apabila pasien telah mendapatkan tindakan di ruang rawat inap, tidak di izinkan
sewaktu-waktu meminta dirujuk ke RS lain atas permintaan sendiri

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan harap maklum.

Jakarta, ……………………… 2020

Petugas Admisi Yang Menyatakan,

(………………………) (…………………………)

Nama Jelas Nama Jelas