SURAT PERNYATAAN SEPIHAK

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama : SANUDIN

Tempat tgl lahir : KARAWANG,25 april 1980

Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS

Agama : ISLAM

Alamat : Jl. Kuningan Barat Rt.01/02 Kel. Kuningan Barat Kec Mampang Prapatan Jakarta Selatan

Selaku Dari Orang tua dari Pejalan kaki atas Nama AFNAN

----- Sehubungan dengan tejadinya kecelakaan lalu lintas pada hari Jumat tanggal 08 April 2022 sekitar jam : 19.00 Wib,
di Jalan Cokroaminoto Wilayah AFNAN Jakarta Pusat, Antara Diduga Kend Mini Bus No.Pol tidak diketahui dengan
Pejalan kaki atas nama AFNAN Akibat dari kecelakaan tersebut Seorang pejalan kaki mengalami luka luka dan masih
dirawat Dirumah sakit Dengan adanya perkara tersebut maka saya Selaku Orang tua dari Pejalan kaki menganggap
Kecelakaan ini adalah musibah dan kerugian yang di akibatkan oleh kecelakaan tersebut akan di tanggung sendiri dan
Dan apabila di kemudian hari timbul permasalahan akibat kecelakaan tersebut akan di tanggung oleh masing – masing
pihak yang bersangkutan tanpa melibatkan pihak mana pun

Dengan adanya surat Pernyataan tersebut diatas maka Kami sepakat mencabut perkara ini dari Kepolisian untuk tidak
dilanjutkan ke Pengadilan, karena telah di nyatakan selesai. Dan jika dikemudian hari ada pihak pihak lain yang
mengatasnamakan keluarga kami pihak maka kami tetap berkeputusan sesuai dengan surat kesepakatan tersebut diatas

-------Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
tanpa ada paksaan dari Pihak manapun dan guna menguatkan hal ini saya membubuhkan tanda tangan di bawah
ini.------

Jakarta, ................................. 2022

Yang membuat pernyataan

Materai 10000

……………….………………………..

SAKSI I :

Nama : ………………………………………

Tanda tangan : ………………………………………

SAKSI II : Istri dari Sdr Gemilang

Nama : ………………………………………
 Tanda tangan : ………………………………………

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENANGANAN PIHAK KEPOLISIAN

Yang bertandatangan dibawah ini kami :

Nama :…………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Adalah Selaku ……………………………………………………………………. Selanjutnya di sebut
Pihak I ( Kesatu )
Nama :…………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Adalah Selaku ……………………………………………………………………. Selanjutnya di sebut
Pihak II ( Kedua ).
Nama :…………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Adalah Selaku ……………………………………………………………………. Selanjutnya di sebut
Pihak
Sehubungan terjadinya kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari ………… Tgl
…………………………. sekitar jam : ………… Wib di
…………………………………………………………………. Jakarta Pusat,
antara…………………………………………………………...............................................................
dengan
…………………………………………………………........................................................................... dan
……………………………………………………………………………………………………………
akibat dari kecelakaan tersebut mengakibatkan
.............................................................................................................

Dengan kejadian tersebut ketiga belah Pihak ( Pihak yang mewakili ) Menyatakan Bahwa Kejadian
Kecelakaan Tersebut

 .................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
........

 Dan kami menyadari bahwa dengan tidak ditangani oleh Pihak Kepolisian Maka akan mengakibatkan
tidak ada Jaminan Pembiayaan lewat Asuransi Jasa Raharja Dan BPJS dan bersedia Menanggung
pembiayaaan

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta tanpa ada paksaan dari Pihak manapun dan guna menguatkan hal ini saya membubuhkan tanda tangan di
bawah ini
Jakarta, …………………………….
Yang membuat pernyataan

Pihak ke I Pihak Ke II Pihak ke III

Materai 10000
 SAKSI I : ……………………….

SAKSI II : ……………………….

SAKSI III : ……………………….

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENANGANAN PIHAK
KEPOLISIAN
Yang bertandatangan dibawah ini kami :
Nama : ERNAWATI
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : KP Sawah PS Kecapi Rt.03/01 Jati Warna Pondok Melati Kota Bekasi

Adalah Selaku Orang Tua dari Pengendara Kend Sepeda Motor No.Pol AD-6133-KS atas Nama BINDA
ADELIA PUTRI Selanjutnya di sebut Pihak I ( Kesatu )
Nama : FITRI SUSANTI
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl Setia Warga KP PD Rangon Rt.05/02 Jati Rangon Jati Sampurna Kota Bekasi

Adalah Selaku Orang Tua dari Pembonceng Kend Sepeda Motor No.Pol AD-6133-KS atas Nama
INAYAH Selanjutnya di sebut Pihak II ( Kedua ).
Nama : ENDRI YULIHARTO
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Ds Kutuk Rt.08/04 Kel Kutuk Kec.Undaan Kab Kudus Jateng

Adalah Selaku Pengemudi Kend Pick Up No.Pol B-9577-TCJ Selanjutnya di sebut Pihak III ( Ketiga ).

Sehubungan terjadinya kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari Kamis Tgl 30 Desember 2021 sekitar jam
: 00.30 Wib di Jalan Kramat Bunder Senen Jakarta Pusat, antara Kend Sepeda Motor No.Pol AD-6133-KS
dengan Kend Pick Up No.Pol B-9577-TCJ akibat dari kecelakaan tersebut mengakibatkan Pengendara dan
Pembonceng Kend Sepeda Motor No.Pol AD-6133-KS mengal;ami luka luka

Dengan kejadian tersebut ketiga belah Pihak ( Pihak yang mewakili ) Menyatakan Bahwa Kejadian
Kecelakaan Tersebut

 Pihak Ke Tiga (III) membantu biaya Pengobatan Sebesar Rp.700.000 (tujuh ratus ribu rupiah kepada Pihak
Ke Dua (II) dan Pihak Ke dua Menerimannya

 Dan kami menyadari bahwa dengan tidak ditangani oleh Pihak Kepolisian Maka akan mengakibatkan
tidak ada Jaminan Pembiayaan lewat Asuransi Jasa Raharja Dan BPJS dan bersedia Menanggung
pembiayaaan

 Dengan adanya kesepakatan musyawarah tersebut diatas maka kedua belah pihak sepakat mencabut perkara
ini dari Kepolisian untuk tidak dilanjutkan ke Pengadilan, karena telah di nyatakan selesai. Dan jika
dikemudian hari ada pihak pihak lain yang mengatasnamakan keluarga kedua belah pihak maka kedua belah
tetap berkeputusan sesuai dengan surat kesepakatan tersebut diatas

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta tanpa ada paksaan dari Pihak manapun dan guna menguatkan hal ini saya membubuhkan tanda tangan di
bawah ini
Jakarta, …………………………….
Yang membuat pernyataan

Pihak ke I Pihak Ke II Pihak ke III

Materai 10000
SAKSI I : ……………………….

SAKSI II : ……………………….

SAKSI III : ……………………….

SURAT PERNYATAAN SEPIHAK

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama : ...............................................................................................................................
Tempat tgl lahir : ...............................................................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................................................
Agama : ...............................................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

Selaku Dari ................................................................................................................................………………….

----- Sehubungan dengan tejadinya kecelakaan lalu lintas pada hari …………. tanggal ……….......... 2021
sekitar jam : ……. Wib, di
Jalan ............................................................................................................................. Jakarta Pusat, Antara
Kend ........................... No.Pol …………… dengan ............................................................ Akibat dari
kecelakaan tersebut Kend.......................No.Pol……………. mengalami
................................................................................................................................ Dengan adanya perkara
tersebut maka saya Selaku ................................ Pengemudi kendaraan ......................................................
menganggap Kecelakaan ini adalah musibah dan kerugian yang di akibatkan oleh kecelakaan tersebut akan di
tanggung sendiri dan Dan apabila di kemudian hari timbul permasalahan akibat kecelakaan tersebut akan
di tanggung oleh masing – masing pihak yang bersangkutan tanpa melibatkan pihak mana pun

-------Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta tanpa ada paksaan dari Pihak manapun dan guna menguatkan hal ini saya membubuhkan tanda
tangan di bawah
ini.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jakarta, ................................. 2019

Yang membuat pernyataan

Materai

………………………..

SAKSI I :….………………
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini kami :

Nama : MUNASER
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp Ganepo Rt 2/2 Sukadiri Tangerang
NO.HP : 081906372331

Adalah Selaku Pengendara Kend T Avanza No.Pol B-1473-VKJ Selanjutnya di sebut Pihak I ( Kesatu )

Nama : WARIS DIYANTO

Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl Katilia I timur No 30 Rt 9/7 Kota Bambu Utara PalmerahJakarta Barat
NO.HP : 089618964530

Adalah Selaku Perwakilan 9 Motor dan 1 Pedagang Kopi keliling yang Terlibat Kecelakaan Selanjutnya di sebut Pihak
II ( Kedua ).

Sehubungan terjadinya kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari Kamis Tgl 24 Februari 2022 sekitar jam : 21.15
Wib di Jalan Cideng Barat Wilayah Gambir Jakarta Pusat, antara Kend T.Avanza No.Pol B-1473-VKJ dengan 9 Kend
Spd Motor Dan 1 pedagang Kopi Keliling, akibat dari kecelakaan tersebut mengakibatkan kerusakan Kendaraaan.

Dengan kejadian tersebut Kedua belah Pihak ( Pihak yang mewakili ) Menyatakan Bahwa Kejadian Kecelakaan Tersebut

 Pihak ke I (satu) dan pihak ke II (dua) menyadari bahwa kecelakaan lalu lintas tersebut adalah musibah yang sama
sekali tidak ada unsur kesengajaan

 Pihak Pertama Membantu Pihak Kedua total Biaya Perbaikan sebesar Rp.6.000.000 ( Enam Juta rupiah) dan pihak
kedua menerimanya

 Dengan adanya musarawah tersebut Kedua belah Pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan kecelakaan
tersebut secara damai dan kekeluargaan dan mencabut permasalahan ini dari Pihak kepolisian, dan apabila di
kemudian hari timbul permasalahan akibat kecelakaan tersebut akan di tanggung oleh masing – masing pihak yang
bersangkutan

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa
ada paksaan dari Pihak manapun dan guna menguatkan hal ini saya membubuhkan tanda tangan di bawah ini

Jakarta, 25 Februari 2022

Yang membuat pernyataan

Pihak ke I Pihak ke II

Materai 10000

MUNASER WARIS DIYANTO

SAKSI I Nama : …………………… Tanda tangan : …………………… No.Hp: ……………………

SAKSI II Nama : …………………… Tanda tangan : …………………… No.Hp: ……………………