SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya:

Nama : .................................................................................................................................

Alamat : .................................................................................................................................

Telepon/HP : .................................................................................................................. ..............

No.Identitas : .................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa karya saya berupa desain logo Bawaslu yang saya ikut sertakan dalam Lomba Desain
Logo Bawaslu RI, merupakan karya asli saya dan belum pernah dimuat dalam media
manapun.
2. Bahwa saya sebagai pencipta desain logo Bawaslu RI yang saya sampaikan kepada Panitia
Lomba Logo Bawaslu dalam keikutsertaan saya dalam Lomba Desain Lomba Logo Bawaslu
bersedia memberikan Hak Bebas Royalti Non-Eksklusif (Non-exclusif Royalty-Free Right) atas
desain logo Bawaslu yang saya ciptakan kepada Panitia Lomba Logo Bawaslu untuk
menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dan menggunakannya dalam berbagai
bentuk media, mendistribusikannya, dan menampilkannya di internet untuk segala
kepentingan Panitia Lomba Logo Bawaslu.
3. Bahwa saya bersedia untuk menanggung secara pribadi, tanpa melibatkan pihak Panitia
Lomba Logo Bawaslu, segala bentuk tuntutan hukum yang timbul atas pelanggaran Hak
Cipta dalam desain logo Bawaslu yang saya sampaikan kepada Panitia Panitia Lomba Logo
Bawaslu dalam keikutsertaan saya dalam Lomba Desain Panitia Lomba Logo Bawaslu.

Surat pernyataan ini saya tandatangani dalam keadaan sadar serta penuh tanggung jawab dan tidak
di bawah ancaman atau paksaan.

Kabupaten/Kota............, ....................................2017

[Tanda tangan peserta lomba Materai]

( _______________________ )

*) Lampirkan Fotokopi Kartu Identitas