SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG TERLIBAT TINDAK PIDANA DAN MENJALANI PROSES HUKUM

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : .............................................................

Jenis Kelamin : .............................................................

Tempat/ Tanggal Lahir : .............................................................

Alamat : .............................................................

Telepon/HP/Fax/Email : .............................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang dalam menjalani proses hukum pidana (Surat
Keterangan/Catatan Kepolisian wajib dilengkapi setelah dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan
akhir sebagai Duta Digital Desa Cerdas).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat menjadi Duta Digital Desa Cerdas dan saya bersedia mengundurkan diri apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Dibuat di :

Pada tanggal :

Materai

Rp.10.000,-

(………………………........….)