Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN 8

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI TIM KAMPANYE

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : .
Jenis Kelamin : .
Tempat, Tanggal Lahir : .
Usia : .
Pekerjaan/Jabatan : .
Alamat : .

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Tim kampanye
atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada calon
Presiden dan Wakil Presiden, Anggota DPR, DPD, dan DPRD, pasangan calon
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan
Wakil Walikota pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil
Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota sekurang-kurangnya dalam waktu 5
(lima) tahun terakhir pada saat mendaftarkan diri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat


digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi
Sumatera Barat.

Dibuat di : .
Pada tanggal :
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(.)