Lampiran : 1 (satu) berkas …… /…..…………..

/ 2020
Perihal : Permohonan Bantuan Biaya Kepada Yth:
Hidup Bupati Bangka Tengah
Cq. Kabag Kesra Bangka
Tengah

Di –
TEMPAT

Assalamu’alaikum Wr wb.

Salam sejahtera beriring do’a saya haturkan semoga bapak senantiasa berada dalam
keadaan sehat wal’afiat dan selalu berada dalam lindungan Allah SWT.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
No HP : …………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu sekiranya dapat meringankan
beban biaya hidup kami sehari-hari dikarenakan kami mengalami kesulitan ekonomi dan
keterbatasan lainnya. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Photo Copy KTP

2. Photo Copy KK
3. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Lurah/Kades setempat
4. Foto Rumah Tempat Tinggal
5. Photo Copy Buku Rekening Bank Pemohon
6. Rincian Kebutuhan Hidup

Demikian Surat Permohonan ini saya sampikan dan atas kesediaan dan bantuan Bapak ucapkan
terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr wb.

Hormat Saya, Mengetahui,

Pemohon Lurah/Kades, ……………

………………………… ……………………………