LEMBAGA MASJID AN-NAJAH SUNGAISELAN ATAS

DESA SUNGAISELAN ATAS KECAMATAN SUNGAISELAN

KABUPATEN BANGKA TENGAH
Alamat : Jalan Ahmad Yani Sungaiselan Atas Kecamatan Sungaiselan
Kabupaten Bangka Tengah Telpon : 0812-7878-6777

Sungaiselan, 2023

Nomor : (Nomor Surat masing-masing) Kepada

Sifat : 1 (satu) berkas Yth. Gubernur Kepulauan Bangka
Lampiran : Permohonan Usulan Pencairan Belitung melalui Kepala Biro
Hal : Belanja Hibah Tahun Kesejahteraan Rakyat Setda Provinsi
Anggaran 2023 Kepulauan Bangka Belitung

di -
PANGKALPINANG

Bahwa berdasarkan Peraturan Gubernur Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

Nomor 30 Tahun 2022 tentang Perubahan kedua atas peraturan Gubernur Nomor 23
tahun 2019 Tentang Tata Cara Pengelolaan Hibah dan Bantuan Sosial yang
Bersumber dari Anggaran dan Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung, dan telah ditetapkannya Keputusan Gubernur Kepulauan
Bangka Belitung Nomor : 188.44/......../II/2023 tentang Penetapan Daftar Penerima dan
Besaran Belanja Hibah Uang pada Anggaran dan Pendapatan Belanja Daerah Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung tahun 2023, bersama ini kami mengajukan permohonan
pencairan belanja bantuan Hibah berupa uang sebesar Rp. 105.000.000,- Terbilang : (
Seratus Lima Juta Rupiah,-) dengan rincian Rencana Penggunaan Anggaran
sebagaimana terlampir dalam proposal pencairan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan syarat-syarat pencairan
sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Pencairan
2. Rincian Penggunaan Anggaran (RAB)
3. Fotocopy Buku Rekening Bank yang masih berlaku.
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Bangka Belitung (Ketua, Sekretaris dan
Bendahara Yayasan/Badan/ Ormas sebagai penerima Hibah.
5. Fakta Integritas Penerima Hibah (bermaterai 10.000.-)
6. Surat Pernyataan Tanggungjawab Penerima Hibah (bermaterai 10.000,-)
7. Surat Keterangan memiliki Sekretariat Tetap/ Domisli dari Kades/Lurah.
8. Surat Keterangan Ketua Bahwa Yayasan/Lembaga/Ormas bersifat Nirlaba,
Sukarela dan sosial (bermaterai 10.000.-)
9. Surat Pernyataan Sanggup Membuat Laporan Penggunaan Dana Hibah
(bermaterai 10.000,-)

Demikian permohonan ini kami sampaikan , atas perkenan dan bantuan Bapak
diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Ketua Lembaga/Badan/Ormas
...........................................

xxxxxxxxxxxxxxxxx

Tembusan :
1. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat Setda Prov.Kep.Bangka Belitung di Pangkalpinang
2. Arsip Lembaga/Ormas/Yayasan/Badan
 PAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................

Nomor Identitas/ KTP : .............................................................................................

Nomor Hp : ............................................................................................

Alamat : ............................................................................................

Jabatan : ............................................................................................

Bertindak untuk

Dan atas nama : ...........................................................................................

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari Dana Hibah, dengan ini menyatakan
bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui ada
indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang
dibiayai dari dana hibah ini;
3. Akan menggunakan dana Hibah sesuai dengan usulan proposal Hibah dan Naskah
Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Perundang-
Undangan yang berlaku;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta Integritas ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundraturan Perundang-
Undangan yang berlaku.

...............,..................................2023
Penerima Hibah

Materai 10.000

.................................
 KOP KELURAHAN...../DESA........
Alamat:

SURAT KETERANGAN
MEMILIKI SEKRETARIAT TETAP DAN DOMISILI

Nomor:......................................................................

Lurah /Kepala Desa.........Kecamatan......Kabupaten/Kota......Provinsi Kepulauan Bangka

Belitung, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Badan/Lembaga/Ormas :
Tanggal Pendirian :
Nama Ketua :

Memang benar memiliki sekretariat tetap dan berdomisili di

Jalan......Rt....Rw/Dusun....Kelurahan/Desa.......Kecamatan.....Kabupaten....Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai
salah satu syarat pengajuan bantuan hibah dari Pemerintah Daerah Provinsi Kepulauan
Bangka Belitung.

......................, ........................2023
Lurah/Kepala Desa.....

TTD/cap

......................
 SURAT PERNYATAAN BADAN/LEMBAGA BERSIFAT NIRLABA,
SUKARELA DAN SOSIAL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...............................................................................
Nomor KTP : ...............................................................................
Nomor Telepon : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
...............................................................................

Jabatan : ..............................................................................
Bertindak untuk dan atas nama : ..............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa Yayasan/ Lembaga/ Ormas

........................................................ yang beralamat di Jalan ................ RT......
RW..........Desa ............. Kecamatan ....................Kabupaten................ Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung bergerak dalam bidang KEAGAMAAN DAN BERSIFAT
NIRLABA, SUKARELA DAN SOSIAL.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran serta
rasa tanggung jawab sebagai salah satu syarat pengajuan bantuan hibah dari Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung.

................,...........................2023
Pengaju hibah

Meterai Rp 10.000

.....................................
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENERIMA HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................................

Nomor Identitas/ KTP : ...................................................................................................

Nomor Hp : ...................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................

Jabatan : ...................................................................................................

Bertindak untuk

Dan atas nama : ...................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Penerima Dana Hibah akan menggunakan dana
hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah
(NPHD) serta pelaksanaannya telah mematuhi perundang-undangan yang berlaku serta saya
akan bertanggungjawab mutlak terhadap pernggunaan dana hibah tersebut.

Apabila dikemudian hari diketahui ada penyimpangan dalam penggunaannya sehingga

kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian
tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran serta rasa
tanggung jawab sebagai salah satu syarat/lampiran pertanggungjawaban atas penerimaan dana
hibah dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.......................,.................................2023
Penerima Hibah

Materai 10.000

.................................
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MEMBUAT LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................
Tempat Tanggal lahir : ...................................................................................
Nomor Indentitas/KTP : ...................................................................................
Nomor HP : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Jabatan : ...................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama : ...................................................................................

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan Hibah, dengan ini
menyatakan bahwa saya

1. Akan membuat laporan pertanggungjawaban pengunaan dana bantuan Hibah

sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2. Apabila saya tidak membuat laporan pertangung jawaban tersebut, maka saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
3. Laporan Pertanggungjawaban tersebut di sampaikan kepada Biro Kesejahteraan
Rakyat Sekreratiat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung paling lambat 30 (Tiga
Puluh) hari setelah pekerjaan selesai atau pada tanggal 30 Desember 2023.

.........................,.............................2023
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000

.....................
 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :.................................................................................
Nomor KTP : .................................................................................
Nomor Telepon : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
.................................................................................
Jabatan : .................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama : .................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa memang benar tanah yang digunakan mendirikan bangunan
yang akan dibiayai sebagian atau seluruhnya dari dana hibah Pemerintah Provinsi Kepulauan
Bangka Belitung adalah milik......(nama Yayasan/badan/lembaga)...yang beralamat di
Jalan....Rt...Rw/Dusun....Kelurahan/Desa....Kecamatan....Kabupaten...Provinsi Kepulauan
Bangka Belitung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran serta rasa
tanggung jawab sebagai salah satu syarat pengajuan bantuan hibah dari Provinsi Kepulauan
Bangka Belitung.

Sungaiselan, 2023
Mengetahui, Yang Menyatakan
Lurah/Kepala Desa.....

Meterai Rp 10.000

................................... ..............................
“YAYASAN AL-MUNAWWAROH TANJUNG NIUR”
AKTE NOTARIS YASHINTA ANGGI PUSPITA,SH.,M.Kn
Nomor : 07 Tahun 2014 Tanggal 22 Desember 2014
Alamat : Jalan Raya Tanjung Niur Kecamatan Tempilang Kabupaten Bangka Barat HP.085378080414

PEMBINA YAYASAN AL-MUNAWWAROH TANJUNG NIUR

KECAMATAN TEMPILANG KABUPATEN BANGKA BARAT
SURAT KEPUTUSAN PEMBINA YAYASAN AL-MUNAWWAROH TANJUNG NIUR
KABUPATEN BANGKA BARAT
Nomor : 003 /Kpts.Ketua/YAM/TN/I/2017
TENTANG
PENGESAHAN KEPENGURUSAN
YAYASAN AL-MUNAWWAROH TANJUNG NIUR KECAMATAN TEMPILANG
KABUPATEN BANGKA BARAT
MASA BAKTI 2017 – 2022
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
PEMBINA YAYASAN AL-MUNAWWAROH TANJUNG NIUR-TEMPILANG
Menimbang : a. Bahwa untuk memperkuat keberadaan dan peranan sebuah Yayasan
berbadan hukum Indonesia yang membidangi masalah keagamaan, Sosial,
Kemanusiaan dan pengelolaan rumah ibadah yang merupakan sebagai
tempat multifungsi ditengah kehidupan umat muslim dan untuk
memakmurkan, pembinaan, penyuluhan dan pengamalan nilai-nilai
keagamaan ditengah-tengah kehidupan masyarakat, dipandang perlu
untuk mengesyahkan susunan Pengurus Yayasan tersebut melalui
keputusan Pembina Yayasan.
b. Bahwa dalam rangka menjalankan tugas dan fungsinya di tengah-tengah
masyarakat dalam proses pembangunan dan komunikasi timbal balik
dengan pemerintah Desa dan Pemerintah Daerah perlu ditujuk
personalia pengurus Yayasan Al-Munawwaroh masa Bakti 2017-2022.
Agar pengurus bekerja dengan tertib dan terstuktur;
c. Bahwa yang nama-namanya tersebut dalam Lampiran Surat Keputusan
ini dipandang cakap dan mampu melaksanakan tupoksi pada Yayasan Al-
Munawwaroh Tanjung Niur Kecamatan Tempilang Kabuaten Bangka
Barat masa bakti 2017-2022.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 27 tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi

Kepulauan Bangka Belitung (Lembar Negara RI nomor 217 tahun 2000
dan Tambahan Lembaran Negara RI no 4033)
2. Undang-Undang Nomor 05 tahun 2003 tentang Pembentukan
Kabupaten Bangka Barat (Lembar Negara RI nomor 25 tahun 2003 dan
Tambahan Lembaran Negara RI No 4268)
3. Undang-Undang No. 8 tahun 1985 tentang Organisasi Kemasyarakatan;
4. Peraturan Presiden Nomor 9 tahun 2005 kedudukan, tugas, fungsi,
susunsan organisasi dan tata kerja Kementrian Negara Republik
Indonesia sebagaimana yang telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
nomor 62 tahun 2005;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 tahun 2005 tentang Desa (Lembar
Negara RI nomor 158 tahun 2005 dan Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 587)
5. Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 05 tahun 2007 tentang pedoman
Pembentukan dan Penetapan Lembaga Kemasyarakatan Desa.
 6. Peraturan Menteri Agama RI nomor 394 tahun 2009 tentang Penetapan
Status Masjid Wilayah : Pusat, Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan
dan Desa/Kelurahan.
7. Peraturan daerah Kabupaten Bangka Barat Nomor 34 tahun 2010
tentang Pedoman Pembentukan Lembaga Kemasyarakatan
Desa/Kelurahan

Memperhatikan : 1. Akte Notaris Yayasan Al-Munawwaroh oleh Yashinta Anggi Puspita

nomor 07 tahun 2014 tanggal 22 Desember 2014 pada pasal 14 ayat 2 yang
berbunyi Pengurus Diangkat oleh Pembina melalui Rapat Pembina untuk jangka
waktu lima tahun dan dapat diangkat kembali;
2. Hasil Pertemuan rapat para Pembina Yayasan Al-Munawwaroh Desa
Tanjung Niur Kecamatan Tempiang Kabupaten Bangka Barat pada
tanggal 03 Januari 2017 di Masjid Al-Munawwaroh Desa Tanjung Niur .

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Pembina Yayasan Tentang Pengesahan Kepengurusan Yayasan

: Al-Munawwaroh Desa Tanjung Niur Kecamatan Tempiang Kabupaten
Bangka Barat Masa Bakti 2017 – 2022.
Pertama Mengangkat yang nama-namanya tercantum dalam Lampiran Surat
Keputusan ini sebagai Pengurus Kepengurusan Yayasan Al-Munawwaroh
Desa Tanjung Niur Kecamatan Tempiang Kabupaten Bangka Barat Masa
Bakti 2017 – 2022.
Kedua : Untuk menjamin terlaksananya program kerja Yayasan Al-Munawwaroh
tanjung Niur kepada pengurus ditugas:
1. Merencanakan, melaksanakan dan mempertanggungjawabkan
pembangunan masjid Al-Munawwaroh Tanjung Niur mulai dari awal
pembangunan sampai dengan selesai pembangunan.
2. Mengelola dan mencari pendanaan pembangunan masjid dan program kerja
yayasan baik melalui sumbangan, hibah dan lainnya secara syah.
3. Menyusun program kerja yang berhubungan dengan kegiatan Rutinitas
Ibadah Sholat wajib dan Sholat Sunnah lainnya dan pengembangan
program pengajaran dan pendidikan yang berbasis dakwah Islamiyah;
4. Melakukan kegiatan keagamaan yang berhubungan dengan masyarakat dan
pemerintah daerah dalam membangunan sinergi pembangunan dibidang
Keagamaan, Sosial dan kemanusiaan ;
5. Menyusun dan membuat laporan keuangan dan tata kelola administrasi
kemasjidan yang akuntabel dan aktualitas berdasarkan aturan yang berlaku;
6. Memberikan laporan tertulis secara berkala kepada pemerintah desa, dan
instansi terkait.

Ketiga : Segala biaya yang ditimbulkan akibat diterbitkannya Surat Keputusan ini
dibebankan kepada iuran anggota, sumbangan masyarakat, instansi
pemerintah, swasta dan usaha lain yang halal,sah, dan tidak mengikat;

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan keputusan ini
akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Tanjung Niur

Pada tanggal : 20 Januari 2017
Pembina Yayasan Al-Munawwaroh

H. ARUM
 Lampiran Surat Keputusan Pembina Yayasan Al-
Munawwaroh Desa Tanjung Niur
Nomor : 003/Kpts.Ketua/YAM/TN/I/2017
Tanggal : 20 Januari 2017
Tentang : Pengesahan Kepengurusan Yayasan Al-
Munawwaroh Desa Tanjung Niur Kecamatan Tempilang
Masa bakti tahun 2017-2022.

Pembina : 1. H. Arum
2. H.Somad

Ketua Umum : Hadri

Sekretaris : Hermanto

Bendahara : Sunardi

Anggota : Katijan

Pembantu Yayasan : 1. Penghulu Desa

; 2. Pengurus Masjid Al-Munawwaroh

3. Ustadz-Ustadzah Tk/Tpa Dan Madin

4. Tokoh Agama Desa Tanjung Niur

5. Ikatan Remaja Masjid Al-Munawwaroh

Lembaga Dibawah Naungan Yayasan : 1. Masjid Al-Munawwaroh

2. Taman Pendidikan Al-Quran (TK-
TPA)
3. Majlis Taklim
4. Pengajian Bersama
5. Madrasah Diniyah Takmiliyah
6. IRMAS Masjid Almunawwaroh

Ditetapkan di Tanjung Niur

Pada tanggal : 20 Januari 2017
Pembina Yayasan Al-Munawwaroh

H. ARUM

Tembusan :
1. Bupati Bangka Barat ;
2. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bangka Barath;
3. Kepala Dinas Kesbangpollinmas Kabupaten Bangka Barat;
4. Kepala KUA Kecamatan Tempilang: