Anda di halaman 1dari 1

KOPDIT SINAR HARAPAN

BADAN HUKUM NO. : 08/BH/XXIX.8/PERINDAGKOP/XI/2010


Alamat Kantor : Jln. Purangkilit, Desa Satar Ruwuk, Kec. Satar Mese Barat
Email : Sinarharapankopdit@gmail.com, HP : +6282154083873

SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA

BA
(Di isi oleh petugas)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ..........................................................................................................
2. Jenis kelamin : ..........................................................................................................
3. Tempat dan tanggal lahir : ..........................................................................................................
4. Alamat lengkap : Jln..................................................RT/RW......................................
...........................................................................................................
5. No. Tlp / HP : ...........................................................................................................
6. Pendidikan terakhir : ...........................................................................................................
7. Pekerjaan : ...........................................................................................................
8. Alamat pekerjaan : ...........................................................................................................
............................................... Tlp : ..................................................
9. Status keluarga : KEP.KEL / ISTRI / ANAK / LAIN-LAIN
10. Nama suami/istri : ...........................................................................................................
11. Ahli waris : ...........................................................................................................
12. Penanggung jawab : ...........................................................................................................
(yang telah menjadi anggota) : ................................................. BA : ................................................
13. Pendidikan Koperasi : ...........................................................................................................

Saya bersedia mengikuti pendidikan sebelum diterima sebagai anggota, yaitu Motivasi Pendidikan Dasar
Manajemen Koperasi Kredit. Saya akan mematuhi Anggarana Dasar & Anggaran Rumah Tangga, pola
Kebijakan serta perubahan-perubahannya.

Dengan ini menyatakan masuk menjadi anggota KSP Kopdit Sinar Harapan, dengan membayar :
1. Simpanan Pokok (hanya sekali) : Rp. 35.000
2. Simpanan Wajib (tiap bulannya) : Rp. 10.000
3. Simpanan Sukarela ( Setoran Awal) : Rp 200.000
4. Uang Pangkal (hanya sekali) : Rp. 20.000
5. Dana Sosial (hanya sekali) : Rp. 20.000
6. Dana Kantor (hanya sekali) : Rp. 15.000
7. Dana Pendidikan (hanya sekali) : Rp. 20.000
8. Daperma Lokal :
a) Puskopdit (tiap Setahun) : Rp. 12.000
b) Kopdit Sinar Harapan (tiap Setahun) : Rp. 12.000 +
Jumlah : Rp. 344.000

Diharapkan Surat Permohonan menjadi anggota Koperasi Kredit ini disetujui oleh Anggota Badan Pengurus dan
dicatat seperlunya. Sekian terima kasih

Purangkilit, ........,.....................2021
Mengetahui :
(Penanggung Jawab),
Bendahara, Pemohon,

(HERMANUS BOBA) (..........................................................)

Lampiran :
Foto copy KTP 1 lembar (yang masih berlaku)
Foto copy Kartu Keluarga (KK) 1 lembar

Anda mungkin juga menyukai