YAYASAN SIROJUL HUDA NAGREG

YSHN
Akta Notaris : KUSNADI, S.H.,M.H.,M.KN Nomor 89 Tanggal 10 Desember 2020
Badan Hukum Nomor : AHU-0024613.AH.01.04. Tahun 2020
Alamat : Kp. Cigalumpit RT 002 RW 012 Desa Nagreg Kendan Kecamatan Nagreg
Kab. Bandung Kode Pos: 40397 – 40215, Tlp: 0821-1611-4356,
e-mail: yshn.yayasan@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH (MDT) SIROJUL HUDA
TAHUN PELAJARAN _____ / _____

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap : .................................................................................
2. Nama Panggilan : .................................................................................
3. Tempat / Tanggal Lahir : .................................................................................
4. Jenis Kelamin : .................................................................................
5. Agama : .................................................................................
6. Hobi : .................................................................................
7. Cita-cita : .................................................................................
8. Status dalam keluarga : .................................................................................
9. Anak Ke : .................................................................................
10. Jumlah Saudara : .................................................................................
11. Alamat Lengkap : .................................................................................
.................................................................................
12. Sekolah Asal/ Formal : MI/SDN...................................................................

B. IDENTITAS ORANG TUA/ WALI

2. Ayah Kandung/ Wali
a. Nama : ............................................................................
b. Tempat Tanggal Lahir : ............................................................................
c. Agama : ............................................................................
: ............................................................................
d. Pekerjaan
: ............................................................................
e. Pendidikan terakhir : ............................................................................
f. No Tlp/ WA : ............................................................................
g. Account Facebook : ............................................................................
h. Alamat Lengkap ............................................................................

3. Ibu Kandung/ Wali : ............................................................................

: ............................................................................
a. Nama
: ............................................................................
b. Tempat Tanggal Lahir : ............................................................................
c. Agama : ............................................................................
d. Pekerjaan : ............................................................................
e. Pendidikan Terakhir : ............................................................................
f. No Tlp/ WA : ............................................................................
g. Account Facebook ............................................................................
h. Alamat Lengkap

Pembiayaan pertama : Nagreg, ..........................20.....

1. Uang Pendaftaran : Rp. 20.000 Orang Tua/ Wali
2. Buku Raport : Rp. 25.000
3. Infaq Untuk Satu Tahun : Rp. 180.000
Jumlah : Rp. 225.000

NB : lampirkan bersama fotocopy Akta Kelahiran dan KK

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YAYASAN SIROJUL HUDA NAGREG
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Akta Notaris : KUSNADI, S.H.,M.H.,M.KN Nomor 89 Tanggal 10 Desember 2020
Badan Hukum Nomor : AHU-0024613.AH.01.04. Tahun 2020
Alamat : Kp. Cigalumpit RT 002 RW 012 Desa Nagreg Kendan Kecamatan Nagreg
Kab. Bandung Kode Pos: 40397 – 40215, Tlp: 0821-1611-4356,
e-mail: yshn.yayasan@gmail.com