Jakarta,

Kepada Yth. :
BADAN PELAKSANA
YAYASAN BAITULMAL UMMAT ISLAM
PT BANK NEGARA INDONESIA (PERSERO) TBK
Jl. Percetakan Negara VII No. 3C Rawasari
JAKARTA PUSAT 10570.

SURAT PERMOHONAN
BANTUAN MODAL USAHA KECIL
(diisi dengan tanda √ pada yang sesuai/dipilih)

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Bantuan yang dimohon sebesar Rp. ............................. (............................................) yang akan dipergunakan untuk keperluan :
Pembelian Sarana/peralatan Usaha (lampiran rincian jenis sarana/peralatan dan perkiraan) : Rp. ......................................................
Perbaikan tempat usaha (lampirkan rencana biaya) ........................................................ : Rp. ......................................................
Modal Kerja / tambahan modal kerja (rincian terlampir) .................................................. : Rp. ......................................................
Lain – lain (terlampir) ................................................................................................... : Rp. ......................................................

1. Nama Pemohon : .................................................................................................................................................................

2. Istri/suami dari : .................................................................................................................................................................
3. Tempat/tanggal lahir : .................................................................................................................................................................
4. Alamat rumah : ......................................................................................... Kode Pos : .....................................................
Telp. Rumah ……………………..… Kantor : ............................. HP No : .....................................................
5. A g a m a : .................................................................................................................................................................
6. S t a t u s : Pensiunan BNI (lampirkan fotocopy Kartu Dana Pensiun)
Masyarakat Umum
Pegawai Anak Perusahaan BNI/ Lembaga BNI
(terlampir fotocopy KTP dan SK Pegawai)
Pegawai BNI (lampirkan fotocopy TPP)
7. Jumlah penghasilan bruto rata-rata perbulan :
a. Gaji / Pensiun / Pendapatan lain :
Rp. ....................................................................................................
b. Penghasilan Usaha Suami/Istri :
Rp. ....................................................................................................
c. Penghasilan lainnya (lampirkan slip gaji /pensiun) :
Rp. ....................................................................................................
8. Jumlah anak/tanggungan :
.......... orang (lampirkan fotocopy Kartu Keluarga)
9. Alamat Lokasi tempat usaha :
..........................................................................................................
..........................................................................................................
Telepon : ................................. Kode Pos : .........................................
Telp. Rumah : .......................... Kantor : .............................................
Hp. No ...............................................................................................
10. Jenis usaha kecil yang dikelola : ..........................................................................................................
11. Pengalaman usaha : ............................................ Tahun ...................................................
12. Pengalaman/Masa Kerja di : ............................................ Tahun ...................................................
13. Penghasilan usaha rata-rata per bulan bila modal di tambah : ..........................................................................................................
14. Bank dan No Rekening : Bank : .............................. Cabang/KCP : ...........................................
No Rekening : .............................. an : ..............................................
15. Kesediaan berinfak rata-rata per bulan sebesar : Rp ............................................ yang akan disetorkan ke Rekening
BAMUIS BNI No.04459368 pada BNI Kantor Cabang Senayan, Jakarta Pusat

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Jakarta, …………………………………..…….20….
MENGETAHUI : P e m o h o n,
PIMPINAN BNI / PENGURUS
PERSATUAN PENSIUNAN BNI / Rekomendator

(………………………………………….) (………………………………………)
Nama jelas Nama jelas

Lampiran Dokumen :

KTP
KK
SKTM (Surat Keterangan Tidak Mampu) Dari RT/RW setempat
Surat Lainnya bila ada