Kepada Yth.
di –
Gorontalo
Nama : ……………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat Jl. : …………………………………
Kel/Desa : …………………………………
Kecamatan : …………………………………
Kota/Kab. : …………………………………
Dengan ini saya mengajukan permohonan keringanan pembayaran BPHTB yang terutang atas
Objek Pajak nama : …………………………………… NOP : ………................................
dengan jumlah penetapan BPHTB terhutang sebesar Rp.
Saya mengajukan permohonan keringanan pembayaran BPHTB sebesar ….. % , karena saya
tidak mampu untuk melakukan pembayaran BPHTB tersebut .
Adapun alasan yang dapat saya sampaikan untuk pengurangan BPHTB adalah :
1. …………………………………………………………….
2. …………………………………………………………….
3. …………………………………………………………….
4. Dst..
Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila data yang
disampaikan tidak benar, maka saya bersedia bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan besar harapan kiranya Bapak Walikota
Gorontalo berkenan untuk mengabulkannya.
Pemohon,
…………………