Anda di halaman 1dari 1

Gorontalo, 2020

Hal : Permohonan Keringanan pembayaran BPHTB

Kepada Yth.

Bapak Walikota Gorontalo

di –

Gorontalo

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat Jl. : …………………………………
Kel/Desa : …………………………………
Kecamatan : …………………………………
Kota/Kab. : …………………………………

Dengan ini saya mengajukan permohonan keringanan pembayaran BPHTB yang terutang atas
Objek Pajak nama : …………………………………… NOP : ………................................
dengan jumlah penetapan BPHTB terhutang sebesar Rp.
Saya mengajukan permohonan keringanan pembayaran BPHTB sebesar ….. % , karena saya
tidak mampu untuk melakukan pembayaran BPHTB tersebut .

Adapun alasan yang dapat saya sampaikan untuk pengurangan BPHTB adalah :
1. …………………………………………………………….
2. …………………………………………………………….
3. …………………………………………………………….
4. Dst..

Sebagai persyaratan dengan ini saya lampirkan :


1. Foto copy KTP;
2. Foto copy SPPT Tahun Berjalan;
3. Foto Copy perhitungan BPTHB terhutang;
4. Foto copy Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan;
5. Foto copy Surat Keterangan Waris/SK. Pensiun/Keterangan Perolehan tanah.

Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila data yang
disampaikan tidak benar, maka saya bersedia bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan besar harapan kiranya Bapak Walikota
Gorontalo berkenan untuk mengabulkannya.

Pemohon,

…………………

Anda mungkin juga menyukai