Form : Umum

Kepada

Yth. BUPATI BADUNG

u.p. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pindu
Kabupaten Badung
di –
Mangupura

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat Rumah :

Pekerjaan :
Nama Perusahaan :
Jenis Usaha :
NPWP Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

No. Telp./HP. Perusahaan :

Dengan ini kami mengajukan Surat Permohonan untuk mendirikan bangunan sebagai
berikut :

1. Peruntukan :
2. Diatas tanah :
a. Sertipikat Hak Milik / Sertipikat Hak Guna Bangunan / Sertipikat Hak Pakai /
Sertipikat Hak Guna*) Usaha No. Tgl.
a.n.

b. Akta Jual Beli / Akta Sewa Menyewa / Akta Perpanjangan Sewa Menyewa / Akta
Pengoperan Hak Sewa Menyewa *) No. Tgl.
a.n.
Terletak di

dengan luas m2 sebagaimana gambar terlampir dengan kondisi

bangunan : baru / renovasi sedang / renovasi berat *)

Adapun bangunan tersebut kami rencanakan dengan konstruksi :

1. Pondasi :
2. Struktur rangka :
3. Bahan dinding :
4. Bahan lantai :
5. Jumlah Lantai :
6. Bahan Plafon :
7. Konstruksi Kap :
8. Bahan Atap :

*) coret yang tidak sesuai

 Form : Umum

Dengan ini kami mengajukan permohonan dan sanggup memenuhi serta taat terhadap
semua ketentuan yang berlaku, untuk kiranya dapat dikabulkan. Sebagai bahan pertimbangan
kami sampaikan dokumen sebagaimana terlampir :
1. Foto Copy KTP rangkap 1;
2. Foto Copy Kepemilikan/Penguasaan hak atas tanah (SHM/HGB/HPL/Hak Pakai/Akta
Hibah/Akta Sewa Menyewa/Akta Jual Beli/Perjanjian Kerjasama*)) rangkap 1;
Catatan : Dokumen Pendukung Alas Hak jika yang mengajukan permohonan bukan pemilik alas hak langsung
(KK, Akta Kematian, Surat Pernyataan Silsilah, Surat Pernyataan Waris) rangkap 1;
3. Surat Kuasa Kepengurusan bermaterai 6000 (Asli);
4. Foto Copy NPWP Perusahaan;
5. Foto Copy NPWPD (Khusus izin operasional);
6. SPPT (Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang) Bumi dan Bangunan Tahun berkenaan;
7. Surat Keterangan Lunas Pajak dari Bapenda Badung ( Asli );
8. Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP);
9. Foto Copy Akta Pendirian Perusahaan beserta perubahannya (bagi yang berbadan Hukum)
10. Dokumen Lingkungan (Asli);
11. Surat Pernyataan Penyanding (Asli, bertanggal, bermaterai 6000, ditulis lengkap dan fotocopy
KTP Penyanding);
12. Surat Kuasa Mendirikan Bangunan dan Mengatasnamakan Dalam IMB bermaterai 6000
(Asli);
13. Melampirkan IMB lama yang sudah pernah ber-IMB untuk perubahan bentuk dan atau
perubahan fungsi;
14. RAB (Rencana Anggaran Biaya) untuk bangunan yang tidak bisa di hitung luasannya;
15. Surat Pernyataan :
a. Surat Pernyataan Penggunaan Lahan;
b. Surat Pernyataan Penggunaan Akses Jalan;
c. Surat Pernyataan Penyanding Tidak Ketemu;
d. Surat Pernyataan (Tidak Dalam Sengketa/Bukan Fasos Fasum/Kebenaran
Dokumen/Pertanggungjawaban Struktur);
e. Surat Pernyataan Pekaseh;
f. Rekomendasi Sempadan Sungai;
g. Rekomendasi Titian Masuk.
16. Gambar – Gambar berupa Hardcopy (kertas A3) dan Softcopy (CD):
A. Rencana Arsitektur :
A.1 Peta Lokasi;
A.2 Site Plan;
A.3 Denah Plan;
A.4 Gambar Denah Bangunan;
A.5 Gambar Tampak;
A.6 Gambar Potongan;
A.7 Septic Tank dan Detail;
A.8 Gambar Pintu Masuk dan Pagar Pekarangan.
B. Rencana Struktur untuk bangunan dua lantai atau lebih :
B.1 Hasil Penyelidikan Tanah;
B.2 Perhitungan Struktur dengan SKA;
B.3 Gambar Rencana Pondasi (termasuk detainya kalau diperlukan).

C. Gambar Mekanikal & Elektrikal :

C.1 Gambar Sistem Sanitasi (Sistem Air Bersih, Air Kotor, Limbar Cair dan Limbah Padat);
C.2 Gambar Jaringan Listrik;
C.3 Gambar Pengelolaan Air Hujan dan Sistem Drainase Dalam Lokasi.

Mangupura,ooooooooooooooooooooooooo
Hormat Pemohon

Materai
6000

…………………………………………..….

*) coret yang tidak sesuai

 Form : Umum

LAMPIRAN PENDAFTARAN PENANAMAN MODAL

KETERANGAN PEMOHON
A. Diisi oleh pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia.

1. Nama Pemohon :

a. Alamat : .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
b. E-mail : .................................................................................
(diisi uraian data seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan)

2. Nama Perusahaan yang Akan Dibentuk (tentatif) :

a. Alamat Korespondensi : .................................................................................

.................................................................................
.................................................................................
b. Telepon : .................................................................................
c. Faksimili : .................................................................................
d. E-mail : .................................................................................

B. Diisi oleh pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia.

1. Nama :

a. Jabatan dalam perusahaan : .................................................................................

b. E-mail : .................................................................................
(diisi dengan data pimpinan perusahaan)

2. Nama Perusahaan :

a. Alamat kedudukan perusahaan : .................................................................................

.................................................................................
.................................................................................
b. Telepon : .................................................................................
c. Faksimili : .................................................................................
d. E-mail : .................................................................................

3. Akta Pendirian dan Perubahannya : .................................................................................

(diisi dengan nama Notaris, Nomor dan Tanggal Akta)

4. Pengesahan (dan Pemberitahuan Perubahan)

dari Menteri Hukum dan HAM : .................................................................................

(diisi dengan Nomor dan Tanggal)

5. NPWP Perusahaan : .................................................................................

6. Data Perizinan/Persetujuan Penanaman Modal yang telah dimiliki

- Diisi khusus untuk perusahaan yang telah melakukan kegiatan usaha sesuai Surat
Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Prinsip/ Izin Usaha

- Dapat dibuat dalam lembaran terpisah

*) coret yang tidak sesuai

 Form : Umum

Tenaga
Nomor dan Luas Kerja
Lokasi Bidang Jenis Kapasitas Investasi
Tgl Tanah Indonesia
No. Proyek Usaha barang/jasa Satuan Produksi (US$
Perizinan / (m²/ha) Orang
/Rp)
Persetujuan (L/P)

Jumlah

I. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL

Diisi oleh pemohon baik yang BELUM maupun TELAH berbadan hukum Indonesia

1. Bidang Usaha : .................................................................................

(diisi dengan bidang usaha sesuai KBLI – 5 digit)

2. Lokasi Proyek
a. Alamat : .................................................................................
.................................................................................
b. Kabupaten/Kota : .................................................................................
c. Provinsi : .................................................................................

3. Produksi dan Pemasaran Per Tahun :

Jenis Barang/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun : US$ ........................................................................

4. Luas Tanah yang diperlukan dan

Bukti Kepemilikan yang sah : ............. m2 / ha (SHM / HGB / sewa /

beli / menggunakan tanah proyek
sebelumnya)*

* coret yang tidak perlu

5. Tenaga Kerja Indonesia : …. Orang (.... Laki-Laki / .... Perempuan)

6. Rencana Nilai Investasi (Rp/US$) *Coret yang tidak perlu

a. Modal Tetap

- Pembelian dan Pematangan Tanah : …………...……………………………………….

- Bangunan / Gedung : …………...……………………………………….

- Mesin/Peralatan : .. …………….……………………………………….

(cantumkan nilai mesin dalam satuan US$) (US$ ................................................................... )

- Lain-lain : .................................................................................

Sub Jumlah : .................................................................................

b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) : .................................................................................

Jumlah (a+b) : .................................................................................

*) coret yang tidak sesuai

 Form : Umum

Keterangan :

- Jumlah rencana nilai investasi/penanaman modal untuk PMA lebih besar dari
Rp10.000.000.000,00 (sepuluh miliar Rupiah), yang berada dalam satu sub-golongan
usaha (empat digit KBLI) di luar tanah dan bangunan, kecuali ditetapkan lain oleh
kementerian/lembaga pembina.
- Untuk Izin Investasi jumlah rencana nilai investasi/penanaman modal paling sedikit
Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar Rupiah), dan/atau menyerap tenaga kerja
Indonesia paling sedikit 1.000 (seribu) orang.

7. Rencana Permodalan (Rp/US$) *Coret yang tidak perlu

a. Sumber Pembiayaan

- Modal Sendiri : .................................................................................

- Laba ditanam kembali : .................................................................................

(diisi apabila ada)

- Pinjaman

Pinjaman Luar Negeri : .................................................................................

Pinjaman Dalam Negeri : .................................................................................

Jumlah : .................................................................................

Keterangan :

- Jumlah sumber pembiayaan harus sama dengan jumlah rencana nilai investasi

- Modal sendiri = modal disetor = modal ditempatkan (khusus untuk pendirian

perusahaan baru)

b. Modal Perseroan (Rp/US$) Coret yang tidak perlu

- Modal Dasar : .................................................................................

- Modal Ditempatkan : .................................................................................

- Modal Disetor : .................................................................................

Jumlah penyertaan dalam modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama
dengan modal ditempatkan pada saat disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM

c. Penyertaan Dalam Modal Perseroan

No. Pemegang Saham*) Alamat dan Negara Asal Nilai Nominal Saham *) %**)
Peserta Asing (…%)***)
 Nama :
 Nama :
Peserta Indonesia (…%)***)
 Nama :
NPWP :
 Nama :
NPWP :
Jumlah

*) Nilai NOMINAL saham dicantumkan dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$.

**) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham

***) a. Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing :

- Total penyertaan dalam modal perseroan sama dengan nilai modal ditempatkan sama
dengan modal disetor sekurang-kurangnya sebesar Rp2.500.000.000,00 (dua miliar lima
ratus juta rupiah) atau ditetapkan secara khusus untuk bidang usaha tertentu

*) coret yang tidak sesuai

 Form : Umum

- untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp10.000.000,00 (sepuluh

juta rupiah)

b. Khusus untuk permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam
Negeri, diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT)

III. PERNYATAAN

Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pemohon untuk usaha
.............................. dengan ini menyatakan :

1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak
negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala
akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.

2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang
berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan
bertanggungjawab secara hukum atas :

a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan;

b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya;

dan

c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

NB. permohonan diketik rapi

……………………………, ………………..20……….

Pemohon,

Tanda tangan dan Stempel Perusahaan

Materai Rp.6.000,-

………………………………………..…………

Nama dan Jabatan Penandatangan

*) coret yang tidak sesuai

 Form : Umum

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawahini :

Nama :

Alamat :

Telpon :

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Telpon Perusahaan :

Selanjutnya disebut Pihak I / Pemberi Kuasa

Nama :

Alamat :

Selanjutnya disebut Pihak II / Penerima Kuasa

Dengan ini Pihak I memberikan Kuasa kepada Pihak II untuk mengurus proses permohonan IMB
( Izin Mendirikan Bangunan ) dari proses pendaftaran sampai selesai.

Dan apabila terjadi sesuatu hal dikemudian hari, maka hal tersebut sepenuhnya menjadi tanggung
jawab Pihak I dan tidak akan melibatkan Instansi terkait/pihak lain dan Pihak I bersedia dan sanggup
dituntut baik secara perdata maupun pidana sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

........................,………………………..

Pihak II / Penerima Kuasa Pihak I / Pemberi Kuasa

(……………………………) (……………………………)

*) coret yang tidak sesuai

 Form : Umum

SURAT PERNYATAAN PENYANDING

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................................

Alamat : .................................................................................................................

Pekerjaan : .................................................................................................................

Peruntukan Bangunan : .................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa, tetangga sebelah-menyebelah tidak keberatan atas
rencana pembangunan saya yang garis sempadannya terhadap batas pemilikan tanah kurang dari ketetuan yang
berlaku (samping = 2m dan belakang = 3m), yang terletak di Jalan
.............................................................................................. dengan jarak :

Sebelah Barat : ............................. m

Sebelah Timur : ............................. m

Sebelah Selatan : ............................. m

Sebelah Utara : ............................. m

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan dimana perlu dan apabila kemudian
hari ternyata tidak benar kami bersedia ditindak sesuai aturan yang berlaku.

,............................................................

Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp. 6000

(...............................................................)

Kami tetangga sebelah menyebelah :

1. Sebelah Barat 2. Sebelah Timur

(...................................................) (...................................................)

3. Sebelah Selatan 4. Sebelah Utara

(...................................................) (...................................................)
Mengetahui / Membenarkan

Kelian Dinas .............................. Lurah / Prebekel ..................................

(...................................................) (...................................................)

Camat .....................................................

(...................................................)

*) coret yang tidak sesuai

 Form : Umum

SURAT KUASA
MENDIRIKAN BANGUNAN DAN
MENGATASNAMAKAN DALAM IMB
============================================================
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………….

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : ……………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………….

Untuk mendirikan bangunan dan mengatasnaman dalam IMB ….………………….. diatas tanah
sertipikat Hak Milik/HGB/Hak Pakai/ SPPT Nomor…………. Akta Jual Beli / Sewa menyewa Nomor
: …………………….. Luas ……..……M2 dari luas asal : ……………M2, An.
…………………………………………………………..……………yang terletak
di……………………………. …………………………………………………….

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mangupura, ……………………..

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Meterai 6.000

( ………………………….) (……………………………….)

*) coret yang tidak sesuai

 Form : Umum

SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa bangunanyang kami mohonkan Izin Mendirikan Bangunan ( IMB
) peruntukan ……………….………………….. dengan luas …………. M dari luas asal …………M
sesuai dengan sertipikat Hak Milik/HGB/Hak Pakai Nomor…………. Tanggal …………………
An……………………………….. Luas …………M yang berlokasi di Jalan
………………………………………………… Kel./Desa……………………………… Kec.
…………………………………….

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

…………………., ……………………..

Kami yang membuat pernyataan

Meterai 6.000

(……………………………….)

*) coret yang tidak sesuai

 Form : Umum

SURAT PERNYATAAN AKSES JALAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berkeberatan tanah saya dengan sertipikat no.
…………………..Tanggal …………………….a/n. ………………………………………………………………untuk dipergunakan
akses jalan masuk menuju lokasi yang dimohonkan IMB atas nama :
…………………………………………………………… dengan sertipikat no. …………… Tanggal ………………… a/n.
……………………………………………….. dengan ukuran ………………X………………..

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………………………., ……………………….

Yang membuat Pernyataan

Meterai 6.000

………………………………………..

*) coret yang tidak sesuai

 Form : Umum

SURAT PERNYATAAN
( Tidak Dalam Sengketa/Bukan Fasos Fasum/Kebenaran Dokumen/Pertanggungjawaban Struktur)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat

Selaku pemilik bangunan :

Lokasi Bangunan :

Desa/Keluharan :
Peruntukan Bangunan :
Status Penguasaan Tanah :
Bukti Hak :
Nama Konstruktur :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Memang benar tanah tersebut tidak dalam status sengketa dan bukan merupakan fasos
fasum.
2. Struktur bangunan yang kami buat telah sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Segala data dan keterangan yang ada dalam dokumen permohonan ini baik asli maupun
salinannya adalah benar dan sah.

Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen maupun keterangan yang telah
saya sampaikan tidak benar dan tidak sah serta adanya tuntutan dari pihak lain terhadap
keberadaan bangunan tersebut, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dan siap mempertanggungjawabkan serta tidak akan melibatkan
pihak instansi terkait.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Mangupura,
Yang membuat pernyataan

Meterai
6000

(..........................................)

*) coret yang tidak sesuai

 Form : Umum

SURAT PERNYATAAN PENYANDING TIDAK KETEMU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir :

Pekerjaan :

Fungsi Bangunan :

Alamat :

Karena sulitnya ditemui pemilik/penyanding tanah di sebelah *Utara, Timur, Selatan, Barat * tanah kami
yang berlokasi di dengan nomor Sertipikat : , tidak dapat kami minta tanda tangan, berhubung tidak
diketahui alamatnya atau berada diluar daerah dan apabila di kemudian hari terjadi masalah kami sanggup
menyelesaikan dengan musyawarah mufakat secara kekeluargaan dengan tidak melibatkan instansi terkait. Dan
apabila tidak ada penyelesaian kami bersedia IMB yang sudah diterbitkan dicabut.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana perlu.

Mengetahui, ………………………………………….

Kelian Br. /Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan,

………………………………………………

………………………………………….
……………………………………….

*) coret yang tidak sesuai

 Form : Umum

SURAT PERNYATAAN PEKASEH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................................................

Pekerjaan : ...................................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................................

Kami dalam hal ini selaku wakil dari anggota Subak yang berlokasi di daerah
………………………………… Kecamatan ………………………….., Kabupaten Badung, Dengan ini
menyatakan tidak keberatan dengan adanya pembangunan ……………………… atas nama :
………………………………, dijalan ……………………………. Desa/Kel.
……………………………… Kecamatan ……………………….., Kabupaten Badung yang posisinya
tidak mengganggu irigasi subak yang ada didaerah kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

................, ....................................
.
Pekaseh / Subak…………………

Meterai 6.000

(.........................................................)

*) coret yang tidak sesuai