Samarinda, 28 Agustus 2014

Kepada
Yth. Bapak Gubernur Provinsi Kalimantan Timur
Cq. Kepala Biro Perlengkapan Setwilda Kalimantan Timur
di SAMARINDA

Perihal : Permohonan Rekomendasi Perpanjangan Hak Guna Bangunan (HGB)

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mohon bantuan Bapak untuk dapat memberikan Surat Rekomendasi
perpanjangan Hak Guna Bangunan (HGB) diatas Hak Pengelolaan (HPL) milik Pemerintah
Provinsi Kalimantan Timur atas nama :
Nama : Muchtar Mansyur
Alamat : Jl. Jakarta Blok : F No. 7 RT. 042 Loa Bakung
Pekerjaan : Pensiun
Sertifikat HGB : No. B 490
Lokasi Tanah : PERUM KORPRI LOA BAKUNG

Dan sebagai persyaratan, bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy Sertifikat Hak Guna Bangunan (HGB) yang telah dilegalisir
2. Surat Pernyataan Bersedia Membayar Retribusi (Bermaterai)
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Foto Copy Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) terakhir
Demikianlah Surat Permohonan kami, atas perhatian dan kebijaksanaan yang diberikan, kami
ucapkan terima kasih.

Hormat kami,


MUCHTAR MANSYUR






SURAT PERNYATAAN


Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MUCHTAR MANSYUR
Pekerjaan : PENSIUN
Alamat : JL. Jakarta Blok : F No. 7 RT. 042 Loa Bakung

Selaku pemegang Sertifikat Hak Guna Bangunan No. B 490 tanggal 13 Desember 1995 yang
terletak di PERUM KORPRI LOA BAKUNG seluas 240 m
2
.
Dengan ini menyatakan :
1. Terkait dengan permohonan perpanjangan HGB diatas HPL milik Pemerintah Provinsi
Kalimantan saya bersedia membayar retrebusi daerah atas pemakaian kekayaan daerah,
berkenaan dengan perpanjangan HGB diatas HPL milik Pemerintah Provinsi Kalimantan
Timur.

2. Tidak akan memindah tangankan Sertifikat HGB atas nama saya, selama saya belum
memenuhi kewajiban sebagaimana poin 1 (satu) diatas.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat diatas meterai Rp. 6.000,- sebagai syarat persetujuaan
Rekomendasi Perpanjangan HGB.


Samarinda, 28 Agustus 2014
Yang Membuat Pernyataan,



MUCHTAR MANSYUR