Bukittinggi, 6 Mei 2015

Kepada Yth.

Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri

di Bukittinggi

Perihal : Permohonan Penggantian Nama

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah:

Nama : Muhamad yusuf

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat Tinggal : JL. KS TUBUN

Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : belum/Tidak bekrja

Dan selanjutnya disebut Sebagai -------------------------------------------- Pemohon.

Bersama ini, pemohon hendak mengajukan permohonan ke hadapan Bapak/Ibu Ketua

Pengadilan Negeri Bukittinggi, dengan alasan-alasan sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon dilahirkan di (Kota Lahir), pada tanggal (Tanggal Lahir), anak
(Perempuan/Laki-laki) dari (Nama Ayah) dan (Nama Ibu), sebagaimana bukti dari
Akta Lahir No.( ---/------/-/1----) tertanggal (--------) dari kantor Catatan Sipil (Nama
Kota/Kab) (fotocopy terlampir);
2. Bahwa Pemohon berkeinginan untuk menganti nama Pemohon dengan alasan agar nama
menjadi sesuai dengan KTP, KK, serta ijazah SD, SMP dan SMA. Adapun nama yang
Pemohon kehendaki dari nama asal(Nama Asal) diganti menjadi (Nama Akhir);
3. Bahwa untuk pergantian nama Pemohon baik nama keluarga maupun nama kecil dari
nama (Nama Asal) diganti menjadi (Nama Akhir) menurut Pasal 52 Undang-undang
Nomor 23 tahun 2006, tentang Administrasi Kependudukan, terlebih dahulu harus
mendapatkan ijin/ Penetapan dari Hakim Pengadilan Negeri tempat Pemohon.

Sumber: http://dhonypratama.com/wp-content/uploads/2011/09/CONTOH-SURAT-PERMOHONAN-
GANTI-NAMA-PENGADILAN-NEGERI-revisi.pdf
Maka berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Pemohon mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan
Negeri Bukittinggi agar sudi kiranya berkenan mengabulkan permohonan Pemohon dengan
Penetapan :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;

2. Memberi Ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama Pemohon dari nama asal (Nama
Asal) diganti menjadi (Nama Akhir);
3. Memerintahkan Kepada Pegawai Kantor Dinas Kependudukan Kota Bukittinggi untuk
mencatat tentang penggantian nama Pemohon tersebut pada Akte Kelahiran nomor ( ---/--
----/-/1----), tanggal (Tanggal dikeluarkannya Akte Kelahiran Lama) dari semula
tercatat atas nama (Nama Asal) diganti menjadi (Nama Akhir);
4. Membayar Biaya menurut ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan ini diajukan kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Bukittinggi
diucapkan terimakasih.

Hormat saya,

Pemohon,

------------------

Sumber: http://dhonypratama.com/wp-content/uploads/2011/09/CONTOH-SURAT-PERMOHONAN-
GANTI-NAMA-PENGADILAN-NEGERI-revisi.pdf