Semarang, 20 Agustus 2017

KepadaYth.

Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri

diSemarang

Perihal : Permohonan PenggantianNama

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah:

Nama : Kurnia Dwi Wiranti

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tinggal : Penakir Krajan

Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

Dan selanjutnya disebut Sebagai Siti Fatonah Pemohon bersama ini, pemohon
hendak mengajukan permohonan kehadapan Bapak/Ibu Ketua Pengadilan
Negeri Bukittinggi, dengan alasan-alasan sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon dilahirkan di (Pemalang), pada tanggal(10 Juli 1999),

anak (Perempuan) dari (Yatin) dan (Sarinah), sebagaimana bukti dari
Akta Lahir No.(234/786753/A/13216) tertanggal (10 Juli 1999) dari
kantor Catatan Sipil(Pemalang) (fotocopyterlampir);
2. Bahwa Pemohon berkeinginan untuk menganti nama Pemohon dengan
alasan agar nama menjadi sesuai dengan KTP, KK, serta ijazah SD,
SMP dan SMA. Adapun nama yang Pemohon kehendaki dari nama
asal(Kurnia Dwi Wiranti) digant imenjadi(Siti Fatonah);
3. Bahwa untuk pergantian nama Pemohon baik nama keluarga maupun
nama kecil dari nama (Kurnia Dwi Wiranti) diganti menjadi (Siti
Fatonah)menurut Pasal 52 Undang-undang Nomor 23 tahun 2006,

Sumber: http://dhonypratama.com/wp-content/uploads/2011/09/CONTOH-SURAT-PERMOHONAN-
GANTI-NAMA-PENGADILAN-NEGERI-revisi.pdf
 tentang Administrasi Kependudukan, terlebih dahulu harus mendapatkan
ijin/ Penetapan dari Hakim Pengadilan Negeri tempat Pemohon.

Maka berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Pemohon mohon kepada Bapak Ketua
Pengadilan Negeri Semarang agar sudikiranya berkenan mengabulkan
permohonan Pemohon dengan Penetapan :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;

2. Memberi Ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama Pemohon dari
nama asal (Kurnia Dwi Wiranti) diganti menjadi (Siti Fatonah);
3. Memerintahkan Kepada Pegawai Kantor Dinas Kependudukan Kota
Semarang untuk mencatat tentang penggantian nama Pemohon tersebut
pada Akte Kelahiran nomor(234/786753/A/13216), tanggal(10 Juli 1999)
dari semula tercatat atas nama (Kurnia Dwi Wiranti) diganti menjadi
(Siti Fatonah);
4. Membayar Biaya menurut ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan ini diajukan kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri

Semarang diucapkan terimakasih.

Hormat saya,

Pemohon,

Kurnia Dwi W

Sumber: http://dhonypratama.com/wp-content/uploads/2011/09/CONTOH-SURAT-PERMOHONAN-
GANTI-NAMA-PENGADILAN-NEGERI-revisi.pdf