Kepada Yth.

Ketua Pengadilan Negeri Palu

Di –
Palu

Perihal : Permohonan Ganti Nama

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : HO LIE ING
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Donggala, 15 Agustus 1967
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Budha
Alamat : Jl. Towua No. 60 RT. 002 RW. 006
Kel. Lolu Selatan, Kec. Palu Timur, Kota Palu

Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON:

Dengan ini hendak mengajukan permohonan ke hadapan Bapak dengan alasan-
alasan sebagai berikut:
- Bahwa Pemohon benar dilahirkan di Donggala pada tanggal 15 Agustus 1967 dengan
surat Catatan Sipil Warga NEGARA Tionghoa di Palu Nomor: 07/1990 tanggal 12
Januari 1990 dan bernama “LIE ING”.
- Bahwa pemohon telah menjadi Warga Negara Indonesia dengan mengikuti status Suami
yang telah menjadi Warga Negara Indonesia berdasarkan Surat Keputusan Presiden
Republik Indonesia Nomor:108/PWI Tahun 1984 tanggal 09 April 1984 dan Berita Acara
Sumpah Nomor:4/BA.WNI/1984 tanggal 10 Mei 1984;
- Bahwa pemohon setelah menjadi Warga Negara Indonesia merasa kurang cocok lagi
memakai nama tersebut diatas sekaligus pula untuk memperlanca pembauran dengan
masyarakat Indonesia, maka Pemohon berkeinginan mengganti nama kecil Pemohon dari
“HO LIE ING” diganti menjadi ”INGRID HOLDEN”

Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, sudilah kiranya Bapak mengizinkan

Pemohon merubah nama kecil Pemohon, dengan suatu Penetapan Pengandilan Negeri Palu
sebagai berikut:
1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut diatas;
2. Menetapkan, mengizinkan Pemohon untuk merubah/mengganti nama Pemohon
3. Memerintahkan kepada Penitera Pengadilan Negeri Palu untuk mengirimkan salinan
Penetapan kepada Kantor Catatan Sipil Kota Palu untuk didaftarkan dalam register yang
sedang berjalan;
4. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon;

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perkenan Bapak Pemohon mengucapkan
terima kasih.

Palu, 14 Februari 2017

Hormat Pemohon

HO LIE ING