SURAT KUASA HAK ASUH DAN PERWALIAN ANAK

Berdasarkan putusan perceraian nomor: 257/Pdt.G/2021/PA.PspK di Pengadilan Agama

Kota Padangsidimpuan

Pada hari ini, Kamis Tanggal Tiga Puluh Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (30
Desember 2021), pukul 13.00 Wib (tiga belas waktu Indonesia Barat). Saya yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : Very Piliang
Tempat Tgl. Lahir : Padangsidimpuan, 14 Juli 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Sutan Pangulu Marah Alam STP. Wek VI
Kecamatan Padangsidimpuan Selatan Kota Padangsidimpuan
Agama : Islam
Status : Cerai Hidup
Kewarganegaraan : WNI
NIK : 1277021407790001
Menyerahkan hak asuh dan perwalian anak saya, yaitu :
Nama : Dinda Putri Yasmin Piliang
Tempat Tgl. Lahir : Padangsidimpuan, 17 Nopember 2014
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : KAV. LAMA BATU AJI PERMAI BLOK A3 NO. 22 KEL.
SUNGAI LEKOP KECAMATAN SAGULUNG KOTA BATAM
Agama : Islam
Status : Anak Kandung
Kewarganegaraan : WNI
NIK : 1277025711140003
Kepada Ibu Kandungnya yaitu :
Nama : Julianthi
Tempat Tgl. Lahir : Padangsidimpuan, 5 Juli 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : KAV. LAMA BATU AJI PERMAI BLOK A3 NO. 22 KEL.
SUNGAI LEKOP KECAMATAN SAGULUNG KOTA BATAM
Agama : Islam
Status : Cerai Hidup
Kewarganegaraan : WNI
NIK : 1277024507800010
Dengan ini saya sepenuhnya mengijinkan anak saya tersebut untuk tinggal menetap bersama
ibunya di Negara Turki Kota Kocaeli.
Demikian surat kuasa ini saya buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya dan mempunyai
kekuatan hukum.

Ibu Kandung Pemberi Kuasa

Julianthi Very Piliang

Saksi I Rita Ariani ( )

Saksi II Jerni Harahap, S.Pd ( )