KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN

TEKNOLOGI
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
LEMBAGA BANTUAN HUKUM
Jalan Jenderal Sudirman Nomor 6 Kota Gorontalo Kode Pos, 96128

Hal: Perohonan Cerai Talak dan izin prodeo 30 Agustus,2021

Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Agama Kabupaten Gorontalo
Cq Majelis hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ”aquo”
Di,-
Kabupaten Gorontalo

Assalamualaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:
MOHAMMAD TAUFIK LASENA, SH.
Advokat, Pengacara dan Konsultan Hukum Pada Kantor LEMBAGA
BANTUAN HUKUM UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO Yang
beralamat di Jalan Jenderal Sudirman No. 6 Kota Gorontalo,
Bertindak untuk dan atas nama:

NAMA : HASAN BOTU

AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : TUKANG KAYU
ALAMAT : DUSUN LALUNGA,DESA DATAHU,KECAMATAN
TIBAWA

Dengan Hormat,
dengan ini mengajukan permohonan cerai talak melawan :
VIVIE ALVIYONITA USMAN

Adapun yang menjadi sebab diajukannya permohonan ini adalah sebagai berikut:
1. Bahwa benar, pada tanggal 14 November 2015 Termohon dan Pemohon telah
melangsungkan pernikahan sebagaimana telah tercatat pada kantor urusan agama kec.
Dumbo raya kota Gorontalo, sebagaimana kutipan akta nikah No. 0091/005/XI/2015
Tertanggal 14 November 2015. ;
________________________________________________

2. Bahwa benar dalam pernikahan tersebut Termohon dan Pemohon bertempat tinggal
di Jl. Prof. Dr. Hb. Yassin RT 001/ RW 002, Kel. Dulalowo, Kec. Kota Tengah, Kota
Gorontalo.; ___

3. Bahwa benar dalam masa pernikahan tersebut, Termohon dan Pemohon telah
dikaruniai 2 (dua) orang anak perempuan yang masing-masing bernama: 1.
QANESYA MIKHAILA ILYAS (2) Tahun 2. QLARISYA ZULAIKHA ILYAS
(1) Tahun. Akan tetapi anak pertama Termohon dan Pemohon yang bernama Qanesya
Mikhaila Ilyas (2) Tahun, bukanlah anak kandung dari hasil pernikahan Termohon
dan Pemohon. Melainkan adalah anak yang di adopsi sejak lahir, dengan harapan agar
Termohon segera dikaruniai anak kandung. Mengingat Termohon dan Pemohon
dalam 3 tahun pernikahannya belum pernah dikaruniai seorang anak kandung. ; _

4. Bahwa tidak benar sejak awal pernikahan, rumah tangga Termohon dan Pemohon
sering terjadi perselisihan, adapun jika terjadi perselisihan adalah merupakan hal yang
wajar didalam menjalani bahtera rumah tangga. ;
_______________________________________

5. Bahwa terkait dengan dalil Pemohon yang mengatakan bahwa Termohon sering
kali melalaikan kewajiban utama sebagai istri adalah tidak benar dan dipandang
sebagai pemutar balikan fakta. Adapun yang menjadi sebab Termohon acap kali
melawan terhadap perintah Pemohon adalah karena Pemohon tidak pernah melakukan
kewajibannya sebagai seorang suami seperti menafkahi, baik lahir maupun batin.
Bahkan sering kali Termohon ingin melakukan kewajibannya sebagai istri
(berhubungan intim) kerap kali ditolak dengan alasan cape’ dan lain sebagainya,
Pemohon pun seringkali tidak menafkahi Termohon sebagai mana mestinya terkait
dengan kebutuhan pokok dalam rumah tangga.; __________

6. Bahwa oleh karena pemohon sering kali tidak memberikan nafkah sebagaimana
mestinya untuk kebutuhan pokok berumah tangga, termohon sampai harus bekerja
sebagai tenaga abdi (honorer) sebagai pengajar di sekolan menengah kejuruan negeri
1 kota Gorontalo, guna mencukupi kebutuhan pokok sehari-hari. yang gajinya pun
oleh pemohon dianggap sebagai nafkan atas termohon, karena Pemohon beranggapan
bahwa Termohon dapat bekerja berkat izin dari pemohon ;
_______________________________________________

7. Bahwa benar puncak perselisihan dan pertengkaran antara Termohon dan Pemohon
terjadi pada tanggal 15 Juli 2020 yang mengakibatkan Termohon dan Pemohon pisah
rumah.

8. Bahwa adapun yang menjadi sebab dan motivasi Termohon pergi meninggalkan
rumah kediaman bersama, adalah karena setiap terjadinya perselisihan dan
pertengkaran, Pemohon selalu mengatakan sesuatu yang mengakibatkan jatuhnya
talak satu. Olehnya Termohon merasa sudah tidak lagi menjadi istri sah Pemohon
secara agama dan lebih memilih tinggal bersama ibu Termohon, dan juga Termohon
mempertimbangkan keselamatan atas dirinya apabila masih menetap di rumah
kediaman bersama-sama dengan Pemohon. ;
_________________________________________________________________

9. Bahwa benar pihak keluarga telah berusaha mendamaikan Termohon dan

Pemohon, namun upaya tersebut tidak berhasil. ;
___________________________________________

dalam hal ini Termohon juga menggunakan haknya sebagai warga Negara dan pencari
keadilan dengan mengajukan gugatan rekonvensi sebagai berikut:

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Agama .....................
Di tempat

Assalamualaikum wr. wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ..................................................binti/bin..........................................................
Umur : ................... tahun
Agama : Islam
Pendidikan : .....................................
Pekerjaan : .....................................
Tempat tinggal :
............................................................................RT/RW....................................
......
Desa/Kelurahan..........................................Kecamatan.............................
...... Kabupaten................................................;

selanjutnya disebut ......................................................................................................Penggugat,

mengajukan gugatan cerai terhadap suami penggugat, :

Nama : ..............................................binti/bin...............................................
Umur : .......................................... tahun
Agama : Islam
Pendidikan : ................................................
Pekerjaan : ................................................
Tempat tinggal :
............................................................................RT/RW....................................
......
Desa/Kelurahan..........................................Kecamatan.............................
...... Kabupaten................................................;

selanjutnya disebut .........................................................................................................Tergugat.

TENTANG PERMASALAHANNYA

1. Bahwa Penggugat telah melangsungkan pernikahan dengan Tergugat

pada tanggal ………………………… di hadapan pejabat PPN KUA Kecamatan
……………..…………… dengan Kutipan Akta Nikah/Duplikat No.
………………………. tanggal ………………………….
2. Bahwa setelah menikah Penggugat dan Tergugat hidup rukun
sebagaimana layaknya suami isteri dengan baik, telah/belum
berhubungan badan dan keduanya bertempat tinggal bersama semula di
………………………………………….. dan terakhir di ………………………………..
selama ………………………….. bulan/tahun.

3. Bahwa dari pernikahan tersebut telah dikaruniai anak …………………. orang

yang masing-masing bernama:
1. …………………………………....………, lahir tanggal ………………………….…….
2. …………………………………..……..…., lahir tanggal ………………….…………….
3. . ……………………………………….……, lahir tanggal ……………….……………….

4. Bahwa kehidupan rumah tangga Penggugat dan Tergugat mulai goyah

dan terjadi perselisihan dan pertengkaran secara terus menerus yang
sulit diatasi sejak tanggal …………….. bulan ……………. tahun …….…. sampai
dengan ……………….……………

5. Bahwa perselisihan dan pertengkaran antara Penggugat dan Tergugat

semakin tajam dan memuncak terjadi pada tanggal ………….. bulan ………….
tahun ……………

6. Bahwa sebab-sebab terjadinya perselisihan dan pertengkaran

tersebut karena:
6.1. ……………………………………………………………………………………………………
6.2………………………………………………………………………………………………………
6.3………………………………………………………………………………………………………
6.4………………………………………………………………………………………………………
6.5………………………………………………………………………………………………………

7. Bahwa akibat dari perselisihan dan pertengkaran tersebut, akhirnya

sejak tanggal ……… bulan…………. tahun………….. hingga sekarang selama
kurang lebih ………..tahun ……… bulan, Penggugat dan Tergugat telah
berpisah tempat tinggal/berpisah ranjang karena Penggugat/Tergugat*)
 telah pergi meninggalkan tempat kediaman bersama, yang mana dalam
pisah rumah tersebut saat ini Penggugat bertempat tinggal di
…………………………………. dan Tergugat bertempat tinggal di
…………………………………..

8. Bahwa sejak berpisah Penggugat dan Tergugat selama …………… tahun

…………… bulan, maka hak dan kewajiban suami istri tidak terlaksana
sebagaimana mestinya karena sejak itu Tergugat tidak lagi melaksanakan
kewajibannya sebagai suami terhadap Penggugat.

9. Bahwa Penggugat telah berupaya mengatasi masalah tersebut dengan

jalan/cara bermusyawarah atau berbicara dengan Tergugat secara baik-
baik tetapi tidak berhasil.

10. Bahwa dengan sebab-sebab tersebut diatas, maka Penggugat merasa

rumah tangga antara Penggugat dan Tergugat tidak bisa dipertahankan
lagi, karena perselisihan dan pertengkaran secara terus menerus yang
berkepanjangan dan sulit diatasi dan tidak ada harapan untuk hidup
rukun lagi, maka Penggugat berkesimpulan lebih baik bercerai dengan
Tergugat.

11. Bahwa anak-anak Penggugat dan Tergugat selama ini tinggal bersama
Penggugat/Tergugat*, karena itu untuk kepentingan anak-anak itu sendiri
dan rasa kasih sayang Penggugat terhadap mereka, maka Penggugat
mohon agar anak-anak tersebut ditetapkan dalam pengasuhan dan
pemeliharaan Penggugat.

12. Bahwa pemohon adalah orang yang tidak mampu sesuai dengan
Surat Keterangan Tidak Mampu nomor .................. yang dikeluarkan
oleh Kelurahan/ Desa ...........................Kecamatan ........................
Kabupaten.............. Propinsi.................
 Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, Penggugat mohon kepada
Majelis hakim untuk menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi sebagai
berikut:

Primer:

1. Mengabulkan gugatan Penggugat seluruhnya.

2. Mengijinkan Penggugat untuk berperkara secara Cuma-Cuma
3. Menjatuhkan talak satu ba’in sughra Tergugat, ………………….. bin
………………., terhadap Penggugat, …………………. binti ……………….
4. Menetapkan anak-anak Penggugat dan Tergugat yang masing-
masing bernama ……………………….. lahir tanggal ……………………….. dan
……………………. lahir tanggal ………………………………. Berada dalam
pengasuhan dan pemeliharaan Penggugat.
5. Menghukum Tergugat untuk menyerahkan pengasuhan dan
pemeliharaan anak-anak tersebut kepada Penggugat.
6. Menetapkan biaya perkara dibebankan kepada negara

Subsider:
Dan atau jika pengadilan berpendapat lain, mohon putusan seadil-adilnya (ex
aequo et bono).
Demikian gugatan ini diajukan, selanjutnya Penggugat mengucapkan terima
kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat Penggugat,

Materai Rp 6.000,-

………………………..