FORMULIR PEMBERITAHUAN PINDAH DOMISILI ANGGOTA

Tanggal formulir diterima:

Kepada:
1. Ketua Umum DPN PERADI cq. Bidang Keanggotaan

2. Ketua DPC:
(DPC domisili asal)

3. Ketua DPC:
(DPC domisili tujuan pindah)

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

Nama:

NIA (Nomor Induk Advokat): -

DPC:

bermaksud memberitahukan bahwa domisili saya terhitung sejak tanggal:

_ _

telah pindah dari semula beralamat di:

Pindah ke alamat:

Dengan demikian DPC saya pindah ke DPC:

sesuai alamat baru di atas atau sesuai ketetapan DPN PERADI jika belum ada DPC di tempat baru saya
berdomisili.
Mohon kepada DPN untuk mencatatkan perpindahan domisili saya dan menerbitkan Kartu Tanda Pengenal
Advokat (KTPA) baru sesuai dengan domisilinya.

Tempat, Tanggal:
/ /
Lampiran: (Pilih Salah Satu)
KTP
Keterangan dari kantor
.........................................................................
Nama lengkap dan tanda tangan

INFORMASI
- Perpindahan domisili Anggota dinyatakan berlaku 3 ( ga) bulan setelah tanggal diterimanya surat pemberitahuan beserta lampiran oleh DPN.
- Selama dalam waktu tunggu 3 ( ga) bulan Anggota bersangkutan tetap berstatus terda ar di DPC asal.

Grand Slipi Tower, Lantai 11. JL. S. Parman Kav. 22-24 Jakarta 11480-Indonesia T: +62 21 29252303, +62 21 29252304
www.peradi.or.id | E: info@peradi.or.id