Kepada Yth:

Ketua Pengadilan Tata Usaha Negara Semu

Praktek Peradilan Semu
Fakultas Hukum UKST
Jalan Setia Budi No.479F
di
Medan.
Hal: Pengantar Bukti Surat Penggugat
Dengan hormat,
Yang tersebut dan bertanda tangan dibawah ini:
AMDANI SAPUTRA PASARIBU

:Kewarganegaraan Indonesia, pekerjaan Anggota

POLRI dengan Pangkat BRIGADIR NRP 73050260,
Jabatan Ba Polsek Muara Kesatuan Polres Tapanuli
Utara, Tempat tinggal di Jalan Pasar V Gg. Jambu No.44
Marelan Kota Medan, Provinsi Sumatera Utara.
Selanjutnya disebut sebagai PENGGUGAT ;

Dengan ini mengajukan alat alat bukti berupa surat - surat dalam Perkara Register No. : 040 /
KTUN.PKNH/ FH UKST / 2012 / Mdn sebagaimana yang dijelaskan dibawah ini :
1. Fotocopy

.....petikan Surat Keputusan Kepala Kepolisian Daerah Sumatera Utara No.

Pol. : Skep/ 381 / IX / 2009 Tanggal 7 September 2009 Tentang
Pemberhentian Tidak Dengan Hormat (PTDH) dari Dinas POLRI atas
nama BRIGADIR AMDANI SAPUTRA PASARIBU NRP 73050260 Ba
Polsek Muara Kesatuan Polres Tapanuli Utara..........................(Bukti P-1);

2. Fotocopy

Kartu tanda anggota Polri No. KTA/473/VII/2006 tanggal 28 Juli 2006 An.
BRIGADIR AMDANI SAPUTRA PASARIBU NRP 73050260 Ba Polsek
Muara Kesatuan Polres Tapanuli Utara......................................(Bukti P-2);

3. Fotocopy

Surat Keputusan No. Pol.: SKEP/298/VI/2002 tanggal 24 Juni 2002

tentang kenaikan Pangkat dari Briptu ke Brigadir An. BRIGADIR
AMDANI SAPUTRA PASARIBU NRP 73050260..................(Bukti P-3);

4. Fotocopy

Surat keterangan sakit yang dikeluarkan oleh Dr. RAHMAD SUMIKO

sebanyak 5 lembar......................................................................(Bukti P-4);

5. Fotocopy

Surat keterangan dari Klinik Sahabat Jalan. Denai No.112 D Medan yang
menyatakan AMDANI SAPUTRA PASARIBU........................(Bukti P-5);

6. Fotocopy

surat keterangan yang dikeluarkan oleh Klinik Bunda Warni Jalan Jermal I
No. 89 Panglima Denai Medan yang menyatakan AMDANI SAPUTRA
PASARIBU sakit sebanyak 2 lembar.........................................(Bukti P-6);

7. Fotocopy

Surat Panggilan No.Pol : S.Pgl/113/III/2008/P3D tanggal 3 Maret 2008

An. BRIGADIR AMDI SAPUTRA PASARIBU, Fotocopy Surat
Panggilan II No.Pol : S.Pgl/122/III/2008/P3D tanggal 6 Maret 2008 An.
BRIGADIR AMDANI SAPUTRA PASARIBU, Fotocopy Surat III
Panggilan No.Pol : S.Pgl/130/III/2008/P3D tanggal 18 Maret 2008 An.
BRIGADIR AMDANI SAPUTRA PASARIBU........................(Bukti P-7);

8. fotocopy

Surat Panggilan No.Pol : S.Pgl/159/IV/2008/P3D tanggal 10 April 2008

An.

Ny.SUSIATI,

Fotocopy

Surat

Panggilan

II

No.Pol

S.Pgl/197/IV/2008/P3D tanggal 28 April 2008 Ny.SUSIATI, Fotocopy

Surat III Panggilan No.Pol : S.Pgl/130/III/2008/P3D tanggal 10 Mei 2008
An. Ny.SUSIATI........................................................................(Bukti P-8);

9. Fotocopy

Surat penangkapan An. BRIGADIR AMDANI SAPUTRA PASARIBU

No. Pol. : SPP/86/III/2008/P3D tanggal 25 Maret 2008 ...........(Bukti P-9);

10. Fotocopy

daftar pencaraian Personil Polri No. Pol: DPPP/01/VII/2008/P3D tanggal

31 Juli 2008 An. BRIGADIR AMDANI SAPUTRA PASARIBU.................
..................................................................................................(Bukti P-10);

11. Fotocopy

Peraturan Pemerintah RI No. 1 Tahun 2003 Tentang Pemberhentian

Anggota Polri dan Peraturan Pemerintah RI No. 2 Tahun 2003 Tentang
peraturan Disiplin Anggota Polri ............................................(Bukti P-11);

12. Fotocopy

peraturan KAPOLRI No.Pol.: 7 Tahun 2006 tentang Kode Etik Profesi

Kepolisian Negara RI dan Pertaturan Kapolri No. Pol. 8 tahun 2006
tentang Organisasi dan Tata Kerja Komisi KKEP negara Republik
Indonesia..................................................................................(Bukti P-12);

13. Fotocopy

keputusan Kapolri No. Pol. : Kep/74/XI/2003 tanggal 10 November 2003

tentang Pokok-Pokok Penyusunan Lapis-Lapis Pembinaan Sumber Daya
Manusia Polri...........................................................................(Bukti P-13);

14. Fotocopy

Keputusan Kapolri No.Pol.: Kep /42/IX/2004 tentang atasan yang berhak

menjatuhkan Hukuman Disiplin dilingkungan kepolisian Negara Republik
Indonesia..................................................................................(Bukti P-14);

15. Fotocopy

surat perintah kapolres Tapanuli Utara No. Pol.: Sprin/35/III/2008 tanggal

23 Maret 2008 tentang Penghentian gaji sementara Brigadir AMDANI
SAPUTRA PASARIBU...........................................................(Bukti P-15);

16. Fotocopy

Keputusn Komisi Kode Etik Profesi Polri Polres Tapanuli Utara No. Pol. :
Kep/11/IV/2009 tanggal 13 April 2009 tentang Putusan sidang Komisi An.
BRIGADIR AMDANI SAPUTRA PASARIBU......................(Bukti P-16);

17. Fotocopy

Berita Acara Sidang Kode Etik Profesi Polri Polres tapunuli Utara yang ke
I tanggal 23 Maret 2009, yang ke II tanggal 31 Maret 2009, yang ke III
tanggal 7 April 2009 dan yang ke IV tanggal 13 April 2009. . .(Bukti P-17);

18. Fotocopy

Daftar hadir dalamrangka sidang Profesi Kode Etik Kepolisian tahun 2009
satker Tapanuli Utara masing-masing tertanggal 23 Maret 2009 , 31 Maret
2009 , 7 April 2009 dan 13 April 2009.....................................(Bukti P-18);

19. Fotocopy

Surat panggilan No.Pol.: S.pgl/81/III/2009/P3D tanggal 19 Maret 2009 An.

BRIGADIR AMDANI SAPUTRA PASARIBU, surat Panggilan ke 2
No.Pol.: S.pgl/94/III/2009/P3D tanggal 25 Maret 2009 An. BRIGADIR
AMDANI

SAPUTRA

PASARIBU,

Surat

panggilan

No.Pol.:

S.pgl/102/III/2009/P3D tanggal 02 April 2009 An. BRIGADIR AMDANI

SAPUTRA

PASARIBU,

Surat

panggilan

No.Pol.:

S.pgl/105/III/2009/P3D tanggal 07 April 2009 An. BRIGADIR AMDANI

SAPUTRA PASARIBU...........................................................(Bukti P-19);
20. Fotocopy

Surat panggilan No.Pol.: S.pgl/84/III/2009/P3D tanggal 19 Maret 2009 An.

Ny.SUSIANTI, surat Panggilan ke 2 No.Pol.: S.pgl/95/III/2009/P3D
tanggal 25 Maret 2009 An. Ny.SUSIANTI, Surat panggilan 3 No.Pol.:
S.pgl/103/III/2009/P3D tanggal 02 April 2009 An. Ny.SUSIANTI, Surat
panggilan 4 No.Pol.: S.pgl/106/III/2009/P3D tanggal 07 April 2009 An.
Ny.SUSIANTI..........................................................................(Bukti P-20);

21. Fotocopy

Berita Acara Pemeriksaan Saksi atas nama Bripka Hamonangan LUBIS

pada tanggal 11 Juni 2008........................................................(Bukti P-21);

22. Fotocopy

Laporan Polisi No.Pol.: LP/02/II/2008?TU.Muara tanggal 29 Februari

2008 yang dibuat oleh Bripka Hamonangan LUBIS..............(Bukti P-22);

23. Fotocopy

Nota dinas No. Pol.: B/ND/23/V/2009/P3D tanggal 2 Mei 2009 Perihal,

PEngusulan

Pengaktifan

Gaji

atas

nama

AMDANI

SAPUTRA

PASARIBU dan Surat Perintah No. Pol.: Sprin/181/V/2009/P3D tanggal 2

Mei 2009 tentang Perintah kepada Bensat Polres Tapanuli Utara untuk
membayarkan kembali gaji/mengaktifkan kembali gaji BRIGADIR
AMDANI SAPUTRA PASARIBU..........................................(Bukti P-23);

Medan, 20 November 2012

Hormat Penggugat

AMDI SAPUTRA PASARIBU

Kepada Yth:
Ketua Pengadilan Tata Usaha Negara Semu
Praktek Peradilan Semu
Fakultas Hukum UKST

Jalan Setia Budi No.479F

di
Medan.
Hal: Pengantar Bukti Surat Tergugat
Dengan hormat,
Yang tersebut dan bertanda tangan dibawah ini:
AMI SIMALANGO, Advokat berkantor pada bidang Pembinaan Hukum Polda Sumut Jl.
Sisingamangaraja Km. 10,5 No. 60 Medan Sumatra Utara, berdasarkan Surat Kuasa tanggal 12
September 2012 bertindak untuk dan atas nama :
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA:

Berkedudukan

di

Jl.

Sisingamangaraja Km. 10,5 No. 60 Medan. Selanjutnya

disebut sebagai : TERGUGAT ;
Dengan ini mengajukan alat alat bukti berupa surat - surat dalam Perkara Register No. : 040 /
KTUN.PKNH/ FH UKST / 2012 / Mdn sebagaimana yang dijelaskan dibawah ini :

1. Fotocopy

Salinan.... Surat Keputusan Kepala Kepolisian Daerah Sumatera Utara No.

Pol. : Skep/ 381 / IX / 2009 Tanggal 7 September 2009 Tentang
Pemberhentian Tidak Dengan Hormat (PTDH) dari Dinas POLRI atas
nama BRIGADIR AMDANI SAPUTRA PASARIBU NRP 73050260 Ba
Polsek Muara Kesatuan Polres Tapanuli Utara dan Fotocopy Petikan Surat
Keputusan Kepala Kepolisian Daerah Sumatera Utara No. Pol. : Skep/ 381
/ IX / 2009 Tanggal 7 September 2009 Tentang Pemberhentian Tidak
Dengan Hormat (PTDH) dari Dinas POLRI atas nama BRIGADIR
AMDANI SAPUTRA PASARIBU NRP 73050260 Ba Polsek Muara
Kesatuan Polres Tapanuli Utara.................................................(Bukti T-1);
........................................................................................................................

2. Fotocopy

Surat dari Kapolres No. Pol.: K/12/I/2009?P3D tanggal 30 Januari 2009

Perihal permintaan saran dan Surat pendapat hukum.................(Bukti T-2);

3. Fotocopy

Surat dari kabid hukum Polda Sumut No.Pol. : K/168/PH/III/2009/bid

Binkum tangal 12 Maret 2009 perihal pendapat dan saran hukum telah
membuat saran hukum................................................................(Bukti T-3);

4. Fotocopy

rekomendasi dari Kapolres Tapanuli Utara No. Pol. : REK/02/III/2009

tanggal 6 maret 2009 yang menyatakan AMDANI SAPUTRA
PASARIBU pangkat Brigadir NRP 73050260 Ba Polsek Muara Kesatuan
Polres Tapanuli Utara Tidak Layak untuk dipertahankan sebagai anggota
Kepolisian Negara republic Indonesia........................................(Bukti T-4);

5. Fotocopy

Surat Keputusan Tentang Pembentukan Komisi KKEP polri polres

Tapanuli Utara No. Pol. : Skep/09/III/2009 tanggal 13 April 2009................
....................................................................................................(Bukti T-5);

6. Fotocopy

Keeputusan KKEP tentang Putusan Sidang No. Pol. : Kep/11/IV/2009

tanggal 13 April 2009.................................................................(Bukti T-6);

7. Fotocopy

Berita Acara KKKEP Polres Tapanuli utara yang ke I s/d IV .......................

....................................................................................................(Bukti T-7);

8. Fotocopy

Surat panggilan
AMDANI

No. Pol.: S.pgl/102/III/2009/P3D

SAPUTRA

panggilan

No.Pol.:

S.pgl/103/III/2009/P3D An. Ny.SUSIANTI, Surat panggilan

No.Pol.:

S.pgl/105/III/2009/P3D

PASARIBU,

An.

Surat

An. BRIGADIR

BRIGADIR

AMDANI

SAPUTRA

PASARIBU dan Surat panggilan No.Pol.: S.pgl/106/III/2009/P3D tanggal

An. Ny.SUSIANTI ...................................................................(Bukti T-8);
9. Fotocopy

Surat Ketua KKEP No. Pol. : R/03/IV/2009/KKEP Tanggal 13 April 2009,

Perihal Saran Pertimbangan Pemberhentian Tidak Dengan Hormat..............
....................................................................................................(Bukti T-9);

10. Fotocopy

Surat No. Pol. : B/588/IV/2009/P3D tanggal 22 April 209 perihal

mengirimkan hasil putusan sidang komisi KKEP An. BRIGADIR
AMDANI SAPUTRA PASARIBU..........................................(Bukti T-10);

11. Fotocopy

Peraturan Pemerintah RI No. 1 Tahun 2003 Tentang Pemberhentian

Anggota Polri dan Peraturan Pemerintah RI No. 2 Tahun 2003 Tentang
peraturan Disiplin Anggota Polri .............................................(Bukti T-11);

12. Fotocopy

peraturan KAPOLRI No.Pol.: 7 Tahun 2006 tentang Kode Etik Profesi

Kepolisian Negara RI dan Pertaturan Kapolri No. Pol. 8 tahun 2006
tentang Organisasi dan Tata Kerja Komisi KKEP negara Republik
Indonesia...................................................................................(Bukti T-12);

13. Fotocopy

Keputusan Kapolri No.Pol.: Kep /42/IX/2004 tentang atasan yang berhak

menjatuhkan Hukuman Disiplin dilingkungan kepolisian Negara Republik
Indonesia...................................................................................(Bukti T-13);

14. Fotocopy

. keputusan Kapolri No. Pol. : Kep/74/XI/2003 tanggal 10 November 2003

tentang Pokok-Pokok Penyusunan Lapis-Lapis Pembinaan Sumber Daya
Manusia Polri............................................................................(Bukti T-14);

15. Fotocopy

Penunjuk Administrasi tentang Pengurus Penghasilan Personel di

Lingkungan Polri......................................................................(Bukti T-15);

16. Fotocopy

Pedoman Admistrasi tata cara Pengajuan Dan Pemberian Ijin dan cuti
dilingkungan

Polri

Surat

Keputusan

Kapolri

No.

Pol.

Skep/1005/XXI/2004 tanggal 30 Desember 2004....................(Bukti T-16);

Medan, 27 November 2012

Hormat Tergugat
Kuasa Tergugat

AMI SIMALANGO