Denpasar, 10 Januari 2023

Perihal : Permohonan Perbaikan Nama

Kepada Yth
Ketua Pengadilan Negeri Denpasar
Di Denpasar

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Christian Sanaky
Tempat lahir : Ambon
Tanggal Lahir : 28 Agustus 1975
NIK : 5171032808750022
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status Kawin : Kawin
Pendidikan : SLTA/Sedearjat
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Jalan Pulau Sula NO 43, Bumi Asri
No Telepon : 08124668512
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon

Dengan ini pemohon mengajukan permohonan tentang hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa pemohon adalah anak pertama dari pasangan suami istri yang Bernama
Pieter Sanaky dengan Anthoneta Hehakaya, sesuai dengan kutipan Akte Kelahiran
Nomor : TIGA PULUH SATU /1975.- tanggal 28 Agustus 1975 dimana nama pemohon
Chrestian yang dikeluarkan oleh kepala catatan sipil Ambon.
2. Bahwa pemohon ingin merubah nama sesuai dengan akte kelahiran anak dikarenakan
ijazah anak sudah terbit dengan nama Chrestian Sanaky
3. Bahwa pemohon baru menyadari ada kekeliruan pada nama pemohon dalam akte
kelahiran anak saat anak pemohon mengikuti rekrutmen di salah satu instansi
pemerintah.
4. Bahwa oleh karena itu pemohon berkeinginan untuk memperbaiki / mengganti nama
pemohon dalam Kutipan Akte Kelahiran semula Chrestian diganti menjadi Chrestian
Sanaky
5. Bahwa oleh karena kutipan Akte Kelahiran masih tercantum nama pemohon yang lama,
sedangkan untuk menggantinya diperlukan adanya Penetapan Dari Pengadilan Negeri
Denpasar :
Bedasarkan alasan-alasan tersebut diatas, selanjutnya permohonan ini Pemohon ajukan
Kehadapan Yth. Ketua Pengadilan Negeri Denpasar agar dalam tenggang waktu yang
tidak terlalu lama dapat menetukan hari sidang, dan setelah pemeriksaan dianggap
cukup,
Pemohon mohon agar Bapak / Ibu hakim dapat menetapkan amarnya berbunyi sebagai
berikut.

Demikian permohonan ini pemohon sampaikan, atas perhatian dan pertimbangan

Bapak / Ibu Ketua Pengadilan Negeri Denpasar, pemohon ucapkan terima kasih.

Pemohon ,

Christian Sanaky