Manado, 23 Agustus 2021

Kepada Yth :
Ketua Pengadilan Negeri Manado
di -
Manado

Perihal : Permohonan Penetapan Wali Pensiun

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : HENNY PANDEY
Tempat lahir : Tompaso Baru
Umur/Tgl. lahir : 46 Tahun / 05 April 1975
Jenis kelamin : Perempuan
Kebangsaan/
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Lingk. II, Kel. Sario Kotabaru, Kec. Sario, Kota
Manado
Agama : Kristen
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Kawin
Pendidikan : SMA
No. Hp : 081356081912
Selanjutnya disebut ……………………………………… PEMOHON

Dalam hal ini hendak mengajukan PERMOHONAN PENETAPAN WALI

WARIS, dengan alasan sebagai berikut :
1. Bahwa Pemohon adalah Adik Kandung dari Alm. LEVY PANDEY
sesuai dengan surat Keterangan dari Kelurahan Nomor :
470/K.03.2/Kel.Kleak/VIII/1058/2021;
2. Bahwa Kakak Pemohon semasa hidup menikah dengan YENI
METUAK dan memiliki dua orang anak yaitu :
- NATALI PUTRI PANDEY yang lahir di Manado tanggal 25
Desember 2005 sesuai Kutipan Akta Kelahiran No
7171LT20100001408.
 - VINLY JONATHAN PANDEY yang lahir di Manado 14 April 2008
sesuai Kutipan Akta Kelahuran No : 7171LT20100001407.
3. Bahwa Kakak Kandung Pemohon adalah seorang Pegawai Negeri Sipil
dengan NIP 197206192008101001;
4. Bahwa Kakak Pemohon Alm. LEVY PANDEY meninggal dunia di
Manado pada Tanggal 16 Agustus 2021 sesuai Kutipan Akta Kematian
Nomor : 7171-KM-16082021-0005;
5. Bahwa Isteri dari Kakak Pemohon yaitu Almh. YENI METUAK juga
telah meninggal dunia di Manado pada tanggal 29 Oktober 2017 sesuai
dengan Kutipan Akta Kematian Nomor : 7171MU20172215;
6. Bahwa sejak Kakak Pemohon dan Isterinya meninggal, kedua anak
Pemohon tinggal dalam pengasuhan dan perawatan Pemohon;
7. Bahwa karena kedua anak Kakak Pemohon masih di bawah umur dan
belum dewasa, maka berhak atas dana Pensiun dari Ayah mereka, dan
karena Ibu mereka telah meninggal, maka Pemohon adalah Wali dari
kedua anak tersebut;
8. Bahwa Pemohon telah mengurus semua kelengkapan administrasi di
Taspen tetapi di wajibkan untuk mengurus Penatapan Pengadilan sebagai
syarat wajib yang harus di penuhi;
9. Bahwa karena itu Pemohon memohon kepada Ketua Pengadilan Negeri
Manado, agar Pemohon di tetapkan sebagai Wali penerima Pensiun;
10. Bahwa tidak ada yang keberatan dengan permohonan Pemohon;

Berdasarkan alasan-alasan hukum di atas, maka dengan hormat Pemohon

mohon agar kiranya Bapak Ketua Pengadilan Negeri Manado berkenan
memeriksa Permohonan Penetapan Wali Pensiun ini dan selanjutnya memberi
Penetapan sebagai berikut :
1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Menetapkan Pemohon sebagai wali dari NATALI PUTRI PANDEY
dan VINLY JONATHAN PANDEY yang sah dapat melakukan
perbuatan hukum perdata mewakili untuk menandatangani semua surat
menyurat yang berkaitan dengan pengurusan DANA PENSIUN atas
nama LEVY PANDEY.
3. Biaya permohonan ditanggung oleh Pemohon ;

Hormat Pemohon

HENNY PANDEY