Bekasi, 5 Desember 2018

Hal : Permohonan Ganti Nama

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Negeri Bekasi
Jalan Pramuka No. 81, Marga Jaya, Bekasi Selatan,
BEKASI
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah, Petrus Eko Supriadi, S.H.,.M.H., C. Aldrian Sembiring,
S.H., M.H., masing-masing adalah Advokat dan Konsultan Hukum pada Kantor Hukum
Petrus Eko Supriadi & Rekan yang beralamat di Jl Anggrek Raya Taman Alamanda 2 Blok
EA3/21 Mustikasari Jaya Kota Bekasi, secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri,
bertindak untuk dan atas nama Pemohon :

Ong Biauw, Laki-laki, Umur 53 tahun, Tangerang, 11 April 1965, agama Kristen, pekerjaan
karyawan swasta, alamat di Taman Cikunir Blok C3 No. 2 Rt.002 Rw.011 Jaka Mulya Bekasi
Selatan Kota Bekasi, Jawa barat.
Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON ;

Bersama ini mengajukan permohonan tentang Ganti Nama pemohon dengan alasan-alasan
sebagai berikut :
1. Bahwa Pemohon dilahirkan di Tangerang pada tanggal 11 April 1965, berjenis kelamin
laki-laki yang diberi nama “Ong Biauw” yaitu anak dari pasangan suami istri Tjan Tjin
Pang dan Hoan Swan Nio;
2. Bahwa tentang kelahiran pemohon tersebut telah dicatatkan pada Kantor Catatan Sipil
Tangerang sesuai dengan kutipan Catatan Sipil Tangerang (Golongan Tionghoa) Akte
Kelahiran Nomor: 131/1965 yang dikeluarka pada tanggal 24 April 1965;
3. Bahwa pemohon adalah Warga Negara Indonesia sebagaimana bukti Kartu Tanda
Penduduk terlampir;

1
 4. Bahwa Pemohon berkeinginan untuk menganti nama Pemohon dengan nama yang
sesuai dan lazim dipakai oleh masyarakat Indonesia. Adapun nama yang Pemohon
kehendaki dari nama asal Ong Biauw diganti menjadi Henri Tjandra Biono;
5. Bahwa untuk pergantian nama Pemohon baik nama keluarga maupun nama kecil dari
nama Ong Biauw diganti menjadi Henri Tjandra Biono menurut Pasal 52 Undang-
undang Nomor 23 tahun 2006, tentang Administrasi Kependudukan, terlebih dahulu
harus mendapatkan ijin/ Penetapan dari Hakim Pengadilan Negeri tempat Pemohon;
Maka berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Pemohon mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan
Negeri Bekasi agar sudi kiranya berkenan mengabulkan permohonan Pemohon
dengan Penetapan :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;

2. Memberi Ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama Pemohon dari nama asal
Ong Biauw diganti menjadi Henri Tjandra Biono;
3. Memerintahkan Kepada Pegawai Kantor Dinas Kependudukan Tangerang untuk
mencatat tentang penggantian nama Pemohon tersebut pada Akte Kelahiran nomor
131/1965, tanggal 24 April 1965 dari semula tercatat atas nama Ong Biauw diganti
menjadi Henri Tjandra Biono;
4. Membayar biaya perkara menurut ketentuan yang berlaku;

Demikian permohonan ini diajukan kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Bekasi.
Diucapkan terimakasih.

Hormat kami,
Kuasa Hukum,

Petrus Eko Supriadi, S.H., M.H.

C. Aldrian Sembiring,S.H.,M.H.