Bandar Lampung 29 Mei 2033

Perihal : Permohonan penetapan

PERBAIKANNAMA AKTE KELAHIRAN

Dengan Hormat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Rahayu

Tempat Tanggal Lahir : Sukarame , 02-08-1990

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl Arif Rahman Hakim GG.Rahayu No.78 Lingkungan 1 WAy Halim

Permai BAndar Lampung

Dengan ini pemohon hendak Mengajukan permohonan perbaikan nama orang tua dalam akte
kelahiran anak pemohon dengan alasan sebagai berikut

- Bahwa pemohon warga negara Indonesia berdasarkan kartu tanda penduduk nomor
1871024208900001 yang di keluarkan dari kantor dinas kependudukan dan catatan sipil kota
Bandar Lampung
- Bahwa Pemohon telah melangsungkan pernikahan dengan seorang laki laki yang bernama
Dwi Novrianto berdasarkan kutipan akte nikah nomor. 368/19/1X/2014. Tanggal 14
September 2014 yang di keluarkan oleh kantor urusan Agama kota Bandar Lampung.
- Bahwa dari perkawinan Pemohon di karuniai 1 ( satu ) orang anak yang bernama KEYLA
PUTRI ZAHRAA yang telah memiliki akte kelahiran sebagaimana kutipan akte kelahiran
nomor. 1871/LT/26052016/0210 tertanggal, 27 Mei 2016. Yang di keluarkan oleh kepala
kantor catatan sipil Bandar Lampung.
- Bahwa dalam akte kelahiran anak Pemohon tersebut tercantum namanya adalah KEYLA
PUTRI ZAHRAA yang ayah kandung nya bernama Dwi Novrianto.

Pemohon bermaksud merubah/memperbaiki nama orang tua dari anak pemohon tersebut.

Berdasarkan alasan alasan di atas pemohon memohon kepada Ketua Pengadilan Negri Tanjung
Karang agar dapat mengabulkan permohonan Pemohon sebagai berikut :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon

2. Menyatakan bahwa nama ayah pada KK/Akte lahir pemohon yaitu Dwi Novrianto
3. Memerintahkan kepada kantor catatan sipil Bandar Lampung untuk memperbaiki sistem
atau data yang ada di kantor catatan sipil Bandar Lampung yang tertulis nama Ayah Jepri
Willi Sandoro menjadi nama Ayah kandung agar sesuai dengan Akte/KK Pemohon yaitu Dwi
Novrianto
4. Menghukum biaya yang timbul menurut hukum

Demikian permohonan ini, dan atas terkabulnya permohonan Pemohon ucapkan Terima kasih.

Pemohon

Sri Rahayu