Sibuhuan, 13 November 2023

Kepada Yth.
Ibu Ketua Pengadilan Agama Sibuhuan
Alamat: Jl. Kihajar Dewantara, Kel. Pasar Sibuhuan
Kec. Barumun, Kab. Padang Lawas, 22763

Perihal: Permohonan Itsbat Nikah

Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

DONNA SIREGAR SH
Advokat dan Konsultan Hukum pada kantor hukum DS & PARTNERS, yang berkantor di
Jl. Kihajar Dewantara, Kel. Pasar Sibuhuan, Kec. Barumun, Kab. Padang Lawas.
Berdasarkan surat kuasa khusus

1. MHD RIYADI HASIBUAN, lahir di Sibuhuan, umur 20 Tahun, agama Islam,

pendidikan SLTA, pekerjaan wiraswasta, warga negara Indonesia, beralamat di
Lingkugan IV, Kec. Barumun, Kab. Padang Lawas. Selanjutnya disebut sebagai
Pemohon I;
2. FITRIANI PASARIBU, lahir di Sibuhuan, tanggal 25-03-2006, agama Islam,
pendidikan SLTA, pekerjaan mengurus rumah tangga, warga negara Indonesia,
beralamat di Lingkugan IV, Kec. Barumun, Kab. Padang Lawas. Disebut sebagai
Pemohon II:
Selanjutnya disebut Pemohon I dan Pemohon II disebut sebagai Para Pemohon;

Para Pemohon dengan ini mengajukan permohonan Itsbat Nikah, dengan alasan-alasan
sebagai berikut:

1. Bahwa Pemohon I dan Pemohon II telah melangsungkan pernikahan pada tanggal 01-03-
2023, di Lingkungan IV, Kec. Barumun, Kab. Padang Lawas, dengan wali nikah
bernama KIPLI PASARIBU dengan mahar berupa uang Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta
rupiah) yang disaksikan oleh saudara dan kerabat dekat Para Pemohon antara lain yang
bernama LEMAN HASIBUAN dan ARMAN PASARIBU;

2. Bahwa, pernikahan Pemohon I dengan Pemohon II tidak tercatat pada Kantor Urusan
Agama setempat;

3. Bahwa sewaktu akan menikah Pemohon I berstatus Jejaka sementara Pemohon II

berstatus Gadis;

4. Bahwa, setelah akad nikah hingga permohonan ini diajukan Pemohon I dan Pemohon II
tidak pernah mendapat atau mengurus akta nikah tersebut;

5. Bahwa dari perkawinan Pemohon I dan Pemohon II belum dikaruniai anak;

1
6. Bahwa Para Pemohon sangat membutuhkan bukti pernikahan tersebut untuk kepastian
hukum dan untuk pengurusan akta kelahiran anak Para Pemohon ;

7. Bahwa antara Pemohon I dan Pemohon II tidak ada hubungan mahram maupun susuan
dan sejak melangsungkan perkawinan sampai sekarang tidak pernah bercerai maupun
pindah agama (Pemohon I dan Pemohon II beragama Islam);

8. Bahwa untuk kepastian hukum dan tertib administrasi kependudukan sebagaimana

dimaksud Pasal 34 ayat (1) dam ayat (2) Undang-Undang No. 3 Tahun 2006 Tentang
Administrasi Kependudukan maka Para Pemohon akan melaporkan penetapan pengadilan
atas perkara ini kepada KUA Kec. Barumun untuk dicatat dalam daftar yang disediakan
untuk itu;

9. Bahwa Para Pemohon sanggup membayar biaya perkara;

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Para Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama
Sibuhuan berkenan memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan penetapan
yang amarnya berbunyi sebagai berikut:

PRIMAIR :
1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon;
2. Menyatakan sah perkawinan antara Pemohon I (MHD RIYADI HASIBUAN bin
JODEN PASARIBU) dan Pemohon II (FITRIANI PASARIBU binti MAWARDI
PASARIBU) yang dilangsungkan pada tanggal tanggal 20 Desember 2021, di
Lingkungan IV, Kec. Barumun, Kab. Padang Lawas;
3. Memerintahkan kepada Para Pemohon untuk melaporkan penetapan ini kepada KUA
Kec. Barumun untuk dicatat dalam daftar yang disediakan itu;
4. Membebankan biaya perkara sesuai hukum;

SUBSIDAIR:
Atau apabila Pengadilan Agama Sibuhuan berpendapat lain mohon penetapan lain yang
seadil-adilnya (ex aequo et bono)

Dengan permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini,
Kami ucapkan banyak terimakasih.

Hormat Kami,
Kuasa Hukum Pemohon I dan Pemohon II

DONNA SIREGAR, SH