Hal : Itsbat Nikah Cibinong, 20 Juli 2016

Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Agama Cibinong
Jl.Bersih Blok. A. No. 1. Komplek Pemda
Kabupaten Bogor.
Di-
CIBINONG

Assalamu’alaikum WR. WB.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Jaya bin Rahman, Umur 43 tahun, agama Islam, pendidikan SD, pekerjaan Buruh Harian Lepas,
tempat tinggal di Kp. Situhiang, RT. 002 RW. 006, Desa Puraseda, Kecamatan Leuwiliang,
Kabupaten Bogor, Selanjutnya disebut Pemohon I.

Marnah binti Ahmad, Umur 36 tahun, agama Islam, pendidikan SD, pekerjaan Ibu Rumah Tangga,
tempat tinggal di Kp. Situhiang, RT. 002 RW. 006, Desa Puraseda, Kecamatan Leuwiliang,
Kabupaten Bogor, Selanjutnya disebut Pemohon II.

Kami bermaksud mengajukan permohonan Pengesahan nikah kami dengan alasan sebagai
berikut:
1. Bahwa Pada tanggal 19 Desember 1995, para Pemohon melangsungkan Pernikahan menurut
agama Islam di wilayah Kantor Urusan Agama Kecamatan Leuwiliang.

2. Bahwa pada saat pernikahan tersebut Pemohon I berstatus Perjaka, dan Pemohon II berstatus
Perawan pernikahan dilangsungkan dengan wali nikah, Ayah Kandung Pemohon II bernama
Bpk. Ahmad dan dihadiri saksi nikah bernama Bpk. Sodik dan Bpk. Samad dengan mas
kawin berupa uang sebesar Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) dibayar tunai.

3. Bahwa antara Pemohon tidak ada pertalian nasab, pertalian kerabat semenda dan pertalian
sesusuan serta memenuhi syarat dan tidak ada larangan untuk melangsungkan
pernikahan,baik menurut ketentuan hukum islam maupun peraturan perundang-undangan
yang berlaku;

4. Bahwa setelah pernikahan Pertama para Pemohon hidup rukun sebagaimana layaknya suami
istri dan sudah dikaruniai 5 (lima) orang anak yang masing-masing bernama:

4.1. Yanah, Perempuan, lahir di Bogor 04 Juni 1997;

4.2. Putra Saputra, Laki-laki, lahir di Bogor 08 Maret 1999;
4.3. Acil, Laki-laki, lahir di Bogor 08 April 2002;
4.4. Eka Ramdani, Laki-laki, lahi di Bogor 10 Oktober 2004;
4.5. Siti Nuralisah, Perempuan, lahir di Bogor 09 Juli 2013;

5. Bahwa selama Pernikahan tersebut tidak ada pihak ketiga yang mengganggu gugat
pernikahan para Pemohon tersebut dan selama itu pula para Pemohon tetap beragama Islam;
6. Bahwa sampai sekarang para Pemohon tidak mempunyai kutipan akta nikah, karena
pernikahan para Pemohon tidak terdaftar di Kantor Urusan Agama Kecamatan Leuwiliang
Kabupaten Bogor, dan sementara saat ini para Pemohon membutuhkan Akta Nikah tersebut
untuk alasan hukum dalam pengurusan untuk melengkapi persyaratan Pengurusan akta
kelahiran anak dan pengurusan persyaratan administrasi lainnya yang memerlukan penetapan
pengesahan nikah.

7. Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, para Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama
Cibinong memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatukan penetapan yang
amarnya berbunyi sebagai berikut:

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;

2. Menetapkan sah pernikahan Pemohon I dengan Pemohon II yang dilangsungkan pada

tanggal 19 Desember 1995, di Pegawai Pencatat Nikah di Wilayah Kantor Urusan
Agama Kecamatan Leuwiliang Kabupaten Bogor.
3. Menetapkan biaya menurut hukum;

4. Atau menjatuhkan penetapan lain yang seadil-adilnya;

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, disampaikan terimakasih.

Wasalamu’alaikum Wr.Wb.

Pemohon I Pemohon II

Jaya bin Rahman Marnah binti Ahmad