Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Negeri
Di Bangil
Siti binti Sukiyem, tempat dan tanggal lahir bangil ,01 desember 1999 umur
25 tahun, agama Islam, pendidikan Strata 1 , pekerjaan
Pegawai Swasta industri , tempat tinggal di Jl. Duyung
No 15 RT 06 RW 02 Kelurahan Dermo Kecamatan
Bangil Kabupaten Pasuruan ;
Selanjutnya disebut sebagai Termohon;
Primer:
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberi izin kepada Pemohon (Joko bin Sutrisno) untuk menjatuhkan
talak satu raj’i terhadap Termohon (Siti binti Sukiyem) di hadapan sidang
Pengadilan Agama Negeri bangil
3. Membebankan biaya perkara sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku.
Subsider:
Dan atau apabila Majelis Hakim berpendapat lain, mohon untuk menjatuhkan
putusan yang seadil-adilnya.