Blora, 06 Februari 2024

Perihal : Cerai Gugat Kepada Yth.

Ketua Pengadilan Agama Blora
Di -
Blora

Assalamu’alaikum, Wr. Wb.

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Siti Nur Asiah binti Jamrozi, NIK 3316085112850002, Umur 37 tahun / Blora, 11
Desember 1985, Agama Islam, Pendidikan SMA, Pekerjaan Perias nganten, Beralamat
di Desa Jepon, RT.006 / RW.005, Kecamatan Jepon, Kabupaten Blora.
Dalam hal ini memberikan kuasa untuk bertindak baik sendiri maupun bersama-sama
kepada :
1. Maria Magdalena Lina K., SH. 2. Retno Dwi Jayanita, SH.
3. Muhammad Haminudin Priyanto,SH.
Advokat yang beralamat di Jl. Reksodiputro 31 Blora.
(email : greenoffice.advokat@gmail.com)
Berdasarkan Surat Kuasa Khusus No. 04/Adv.Mgd/Pdt/I/2024 tertanggal 02 Januari
2024.
Selanjutnya disebut sebagai Penggugat.

Dalam hal ini memilih tempat kediaman hukum atau domisili tempat kuasanya tersebut
hendak menandatangani dan mengajukan gugatan terhadap :
Darsono bin Waji, Umur 48 tahun / Blora, 30 Maret 1975, Agama Islam, Pendidikan
SD, Pekerjaan Petani, Beralamat di Dukuh Dilem, RT.015 / RW.003, Desa Beji,
Kecamatan Kedewan, Kabupaten Blora.
Selanjutnya disebut sebagai Tergugat.
1
Dengan uraian-uraian, alasan-alasan atau dalil-dalil sebagai berikut :
1. Bahwa Penggugat dan Tergugat adalah suami istri yang telah melangsungkan
pernikahan pada tanggal 31 Agustus 2006 di hadapan Pegawai Pencatat Nikah
Kantor Urusan Agama Kecamatan Jepon, Blora sebagai bukti dalam Kutipan Akta
Nikah Nomor : 475/52/VIII/2006 tertanggal 31 Agustus 2006 dan pada waktu itu
Penggugat berstatus Perawan dan Tergugat berstatus Jejaka.
2. Bahwa setelah Akad Nikah antara Penggugat dan Tergugat tinggal di ruko milik
Tergugat di Dukuh Ngawen Kecamatan Jepon selama 16 tahun. Kemudian pada
bulan November 2022 Tergugat pergi tanpa pamit pulang kembali kerumah orang
tua Tergugat yang beralamat di …. yang sampai dengan sekarang sudah pisah 1
tahun 3 bulan lamanya.
3. Bahwa Penggugat dan Tergugat sudah berhubungan layaknya suami istri (Ba’da
Dukhul) dan sudah dikaruniai 2 (dua) anak bernama :
1. Siti Nur laily Fadhilah binti Darsono, umur 17 tahun.
2. Muhammad Habib bin Darsono, umur 13 tahun, ikut Penggugat.
4. Bahwa Perkawinan antara Penggugat dan Tergugat semula berjalan dengan
harmonis dan bahagia, namun sejak awal 2022 rumah tangga antara Penggugat
dan Tergugat menjadi goyah dikarenakan adanya perselisihan dan pertengkaran
terus menerus yang disebabkan oleh masalah-masalah, sebagai berikut :
4.1 Tergugat tidak bertanggung jawab atas kebutuhan keluarga, semua kebutuhan
keluarga diserahkan kepada Penggugat dengan berkata “mboh pie carane golek
duit dewe” (gimana caranya kamu cari uang sendiri).
4.2 Tergugat tidak pernah mempunyai inisiatif untuk bekerja.
4.3 Tergugat tidak mau melunasi hutang dengan jaminan sertifikat orang tua
Penggugat kepada Bank BNI dengan nominal Rp.220.000.000
Bahwa dalam pertengkaran Penggugat dan Tergugat tersebut diatas, Tergugat
pernah melakukan kekerasan fisik kepada Penggugat yaitu dengan memukuli
Penggugat dan juga berkata-kata kasar kepada Penggugat.
5. Bahwa akibat adanya perselisihan dan pertengkaran terus menerus tersebut di
atas, akhirnya pada November 2022 Tergugat pergi tanpa pamit pulang kembali
kerumah orang tuanya yang beralamat di … yang sampai dengan sekarang sudah
pisah 1 tahun 3 bulan lamanya.
6. Bahwa selama berpisah selama 1 tahun 3 bulan, Tergugat tidak pernah
memberikan nafkah lahir maupun batin kepada Penggugat dan anak Penggugat.
2
7. Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas harapan untuk membina rumah
tangga yang bahagia sudah tidak bisa terwujud dan rumah tangga telah pecah,
dengan demikian gugatan Penggugat telah memenuhi alasan perceraian
sebagaimana dimaksud pasal 19 huruf (f) Peraturan Pemerintah No. 9 tahun 1975
tentang peraturan pelaksanaan Undang – Undang No. 1 tahun 1974 jo pasal 116
huruf (f) Inpres No. 1 tahun 1991 tentang Kompilasi Hukum Islam maka mohon
kepada Ketua Pengadilan Agama Blora cq Majelis Hakim agar menjatuhkan
putusan.

PRIMAIR :
1. Mengabulkan gugatan Penggugat.
2. Menjatuhkan talak satu ba’in sugro dari Tergugat Darsono bin Waji kepada
Penggugat Siti Nur Asiah binti Jamrozi.
3. Membebankan biaya perkara menurut hukum.

SUBSIDAIR : “Apabila Pengadilan Agama Blora dalam sidangnya berpandangan

lain mohon putusan yang seadil-adilnya”.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat Kami,
Kuasa Hukum Penggugat

1. MARIA MAGDALENA LINA K., SH. 2. RETNO DWI JAYANITA, SH.

3. MUHAMMAD HAMINUDIN PRIYANTO, SH.