Blora, 25 Februari 2024

Perihal : Permohonan Penetapan Ahli Waris Kepada Yth.

Ketua Pengadilan Agama Blora
Di -
Blora

Assalamu’alaikum, Wr. Wb.

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
RUSMAN SUJOKO bin SURATMAN, NIK 3316120307530001, Umur 71 tahun / Blora,
03 Juli 1953, Agama Islam, Pendidikan SMA, Pekerjaan Wiraswasta, Beralamat di
Dukuh Kauman, RT.002 / RW.003, Kelurahan Ngawen, Kecamatan Ngawen,
Kabupaten Blora.
Dalam hal ini memberikan kuasa untuk bertindak baik sendiri maupun bersama-sama
kepada :
1. Maria Magdalena Lina K., SH. 2. Retno Dwi Jayanita, SH.
3. Muhammad Haminudin Priyanto, SH.
Advokat yang beralamat di Jl.Reksodiputro No.31 Blora.
(email : greenoffice.advokat@gmail.com)
Berdasarkan Surat Kuasa Khusus No.24/Adv.Mgd/Pdt/III/2023 tertanggal 18 Maret
2024.
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon.

Dalam hal ini memilih tempat kediaman hukum atau domisili tempat kuasanya tersebut
hendak menandatangani dan mengajukan Permohonan Penetapan Ahli Waris dengan
uraian-uraian, alasan-alasan atau dalil-dalil, sebagai berikut :
1. Bahwa Pemohon (RUSMAN SUJOKO bin SURATMAN) adalah kakak kandung dari
seorang wanita bernama SUJATMININGSIH binti SURATMAN;
1
2. Bahwa pada tanggal 26 Januari 2024 adik kandung Pemohon yang bernama
Almarhummah SUJATMININGSIH binti SURATMAN telah meninggal dunia
dikarenakan sakit dalam keadaan Islam dengan bukti Kutipan Akta Kematian Nomor
: 3316-KM-02022024-0001 tertanggal 02 Februari 2024 yang dikeluarkan oleh
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Blora;
3. Bahwa semasa hidupnya adik kandung Pemohon yang bernama Almarhummah
SUJATMININGSIH binti SURATMAN telah menikah 1 (satu) kali dengan seorang
laki-laki bernama Almarhum MUJIARSO bin SAMSUNI pada tanggal 26 Februari
1987 sesuai dengan Duplikat Kutipan Akta Nikah Nomor 485/21/II/1987 dan dari
pernikahan tersebut, Almarhummah SUJATMININGSIH binti SURATMAN dan
Almarhum MUJIARSO bin SAMSUNI tidak dikaruniai anak;
4. Bahwa suami adik kanding Pemohon yang bernama Almarhum MUJIARSO bin
SAMSUNI telah meninggal dunia terlebih dahulu yaitu pada tanggal 27 November
2015 berdasarkan Akta Kematian Nomor : 3316-KM-29032017-0007 tertanggal 29
Maret 2017 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Blora;
5. Bahwa Almarhummah SUJATMININGSIH binti SURATMAN telah meninggal dunia
dan hanya meninggalkan satu ahli waris yaitu Pemohon (RUSMAN SUJOKO bin
SURATMAN) sebagai kakak kandung Almarhummah SUJATMININGSIH binti
SURATMAN;
6. Bahwa setelah meninggal dunia, Almarhummah SUJATMININGSIH binti
SURATMAN meninggalkan harta warisan sebagai berikut :
1.1. Tabungan BRI Simpedes dengan nomor rekening : 5836-01-001604-53-8
atasnama SUJATMININGSIH di Kantor Bank BRI Unit Ngawen Blora;
1.2. Deposito BRI dengan nomor 583601000664404 atasnama
SUJATMININGSIH di Kantor Bank BRI Unit Ngawen Blora;
1.3. Deposito Berjangka dengan nomor A 340811 atasnama SUJATMININGSIH
di Bank Jateng;
1.4. Tabungan Haji BRI dengan nomor 0010-01-006285-51-8 atasnama
SUJATMININGSIH di Bank BRI;
1.5. Tanah pekarangan Sertifikat Hak Milik nomor 743 yang terletak di Kelurahan
Ngawen, Kecamatan Ngawen, Kabupaten Blora atasnama
SUJATMININGSIH;

2
 1.6. Tanah pekarangan Sertifikat Hak Milik Nomor 01529 yang terletak di
Kelurahan Ngawen, Kecamatan Ngawen, Kabupaten Blora atasnama
SUJATMININGSIH;Bahwa maksud dari Pemohon mengajukan permohonan
ini Pemohon untuk ditetapkan sebagai Ahli Waris yang Mutlak dari
Almarhummah SUJATMININGSIH binti SURATMAN sesuai Hukum Waris
Islam;
7. Bahwa maksud dari Pemohon mengajukan permohonan ini Pemohon untuk
ditetapkan sebagai Ahli Waris yang Mutlak dari Almarhummah SUJATMININGSIH
binti SURATMAN sesuai Hukum Waris Islam;
8. Bahwa tujuan Pemohon mengajukan Permohonan ini agar Pemohon di tetapkan
sebagai ahli waris dari Almarhummah SUJATMININGSIH binti SURATMAN dan
selanjutnya sebagai ahli waris yang sah dapat bertindak secara hukum atas segala
tindakan untuk dan atasnama Almarhummah SUJATMININGSIH binti SURATMAN
baik mengenai pengurusan dan penandatanganan surat-surat yang berkaitan
dengan Deposito di Bank BRI, Deposito di Bank Jateng, dan Rekening Tabungan di
Bank BRI, serta pengurusan peralihan hak, balik nama, maupun jual beli atas
sertifikat hak milik Nomor : 01529/Ngawen atasnama SUJATMININGSIH dan
sertifikat hak milik Nomor : 743/Ngawen atasnama SUJATMININGSIH;
9. Bahwa berdasarkan fakta hukum tersebut di atas, Pemohon mempunyai hubungan
darah dengan Almarhummah SUJATMININGSIH binti SURATMAN, beragama
Islam dan tidak terhalang karena hukum untuk menjadi ahli waris;
10. Bahwa atas dasar hal-hal tersebut di atas, cukup beralasan bagi Pemohon
mengajukan Permohonan Penetapan Ahli Waris ini dan mohon agar sekiranya
Pengadilan Agama Blora berkenan menetapkan Pemohon sebagai Ahli Waris dari
Almarhummah SUJATMININGSIH binti SURATMAN;
Bahwa berdasarkan uraian-uraian tersebut di atas, Pemohon memohon kepada Ketua
Pengadilan Agama Blora cq Majelis Hakim yang memeriksa perkara ini dan berkenan
menetapkan sebagai berikut :

PRIMAIR :
1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Menetapkan SUJATMININGSIH binti SURATMAN telah meninggal dunia pada
tanggal 26 Januari 2024;

3
3. Menetapkan Ahli Waris dari SUJATMININGSIH binti SURATMAN adalah Pemohon
RUSMAN SUJOKO Bin SURATMAN;
4. Membebankan biaya perkara sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku;

SUBSIDAIR : “Apabila Pengadilan Agama Blora dalam sidangnya berpandangan lain

mohon putusan yang seadil-adilnya (ex aequo et bono)”.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat Kami,
Kuasa Hukum Pemohon

1. MARIA MAGDALENA LINA K., SH. 2. RETNO DWI JAYANITA, SH.

3. MUHAMMAD HAMINUDIN PRIYANTO, SH.